10.1活动专题讨论：小儿肺炎

别**料

肺炎为儿科常见疾病，从病原学角度可有细菌、病毒、支原体和衣原体等感染，从解剖学角度可以有大叶、小叶、支气管肺炎等。
治疗可以说方法很多，从基层到三甲医院都在诊治，有轻有重，其中的经验与教训很多，希望能过此次交流可以达成一些共识，解决一些存在的问题是。
初步思路：
1、肺炎的临床诊断
2、肺炎的临床治疗
3、肺炎的辅助检查
4、肺炎的药物选择
5、肺炎的重症
6、肺炎的并发症
7、肺炎的鉴别诊断
8、肺炎的预后
9、肺炎诊治进展
10、肺炎新技术
...................
希望大家能积极参与此次讨论。本版主送花、送积分多多。

别**料

先发一个：
小儿肺炎停药的标准
目前我国内肺炎临床路径建议肺炎7~10天，支原体肺炎10~14天。实践中我们更应该注重临床评估，也就是说要依据临床症状，如发热、咳嗽、气喘及两肺中小水泡音消失，即可将静脉用药物改为口服，巩固2 d停药，不必等胸片恢复正常才停药。这是由于肺部炎症控制后，其水肿、纤维化所造成的阴影尚需7～14 d消失，因此胸片阴影的消失不是治愈停药的标准。

别**料

再次讨论：
病史与查体应注意的问题
1、一般较大患儿若有咳嗽、气喘，肺部听诊有中小水泡音或捻发音，即可诊断为肺炎。
2、还可以用简单方法初步判断：以发热和呼吸次数来确定如：2月以内呼吸大于60次，或大于2月大于50次
3、新生儿肺炎可无咳嗽、气喘，听诊也无水泡音，而表现为呼吸快、口吐白沫(尤其是舌下有小水泡)、吃奶差、呛奶、发绀，新生儿有上述现象即应考虑有肺炎。
4、有些早期大叶性肺炎患儿，也可只有轻度咳嗽、呼吸音略低，肺部听诊无水泡音。
对存在上述第3.4种情况的病例，均应及早行胸部X线检查，以明确诊断。

t****y

三岁患儿，咳嗽流鼻涕一周后因发烧就诊，血象高，胸片显示肺部有感染，确诊肺炎，给予静脉滴注头孢地尼，氨溴索，克林霉素，氨基比林，这样用药是否妥当

别**料

关于重症肺炎、肺炎合并心衰的确定
重症肺炎患儿是指肺炎病情严重，如治疗措施不当，可能危及生命的患儿。重症肺炎包括以下3种情况：
①肺炎严重：患儿呼吸急促，口唇发绀，缺氧严重，氧饱和度＜85%，双肺闻及中小水泡音。
②有严重并发症，如心力衰竭(简称心衰)、脓胸、气胸及肺不张等。
③治疗效果不好：正确治疗5d后，病情(如高热、呼吸困难)不见好转，说明病情严重，这是由于病原微生物对所用药物有耐药性，或是有＞2种病原微生物的混合感染。
若患儿心律、呼吸加快，突然发生烦躁不安和发绀，肝大水肿，心脏听诊有奔马律；或者超声心动图检查，肺炎患儿射血分数＜25%，可认为已并发心衰。

别**料

肺炎并发心衰的治疗
以前曾有少数医生认为，肺炎不会并发心衰，近年来绝大多数医生都认为重症肺炎可并发心衰。但由于近年来大多数肺炎患儿能够早期得到治疗，加之医生对肺炎治疗水平的提高，重症肺炎已很少见，因此肺炎并发心衰更少见了。
肺炎并发心衰的治疗：
首先是使用利尿剂。使用速尿后5 min，利尿作用尚未开始，但由于体静脉血容量增加，肺静脉血容量减少，因此呼吸急促、心衰即可改善；使用速尿后20 min，利尿作用开始，血容量减少，心衰进一步减轻。
速尿用法为1～2次/d，1～2 mg/(kg•次)，从小剂量开始，剂量加大可提高疗效。
对哭闹和烦躁不安的患儿，使用快速镇静剂，如安定，可使患儿安静、心衰改善。
在使用利尿剂和镇静剂的同时，使用***快速洋地黄化，一般用药1～2 h后可使心衰得到显著改善。

别**料

肺炎合并左向右分流先心病的治疗
左向右分流先心病如室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损，由于肺循环血流多，易感染肺炎，并且易有心衰。
以前对上述病例的治疗是先治疗肺炎，心衰痊愈后休息2～4周，再治疗先心病，因为肺炎合并先心病患儿有肺水肿，肺炎不易于治愈。
近年来，由于先心病手术治疗水平提高和介入疗法的开展，现在国内有些医疗水平较高的医院，对上述病例，先做先心病手术或介入治疗，先心病治愈后，肺炎、心衰就很容易治愈了。

f****9

坐好听课！老师给力啊！

别**料

肺炎的肺外表现，较特殊的就是不典型病菌感染引起的腹泻，我们就曾经这样的病人，以腹泻为首发症状的大叶肺炎。

别**料

病原菌分析的问题
儿科一般情况下是临床和经验性选择抗生素，多数情况下菌培养回报时间很长，并不能支持药物的选择，只能用于回顾性诊断与重症的治疗参考。就连支原体的结果都不是第一时间可以用于诊断。所以我们说都是参考。
那么在药物的选择上来我们看到WBC及中性明显升高，结果CRP或PCT增长到一定的程度是可以诊断细菌感染的，也就可以按流行病学进行选择[根据相关法规进行屏蔽]生素了。

t****8

学习了很多！谢谢

j****0

受益匪浅
最近小儿咳嗽肺炎的病号很多
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j****a

学习了谢谢

l****9

谢谢了 。。。。。。。。。。。。。。。。

周***过

学习了！谢谢老师！