外伤性腔隙性脑梗死全麻术后苏醒延迟一例

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患者，男，49岁，65 kg，因打架致全腹疼痛20 h于2012年8月17日入院。患者20 h前被人打伤，伤及腿、腹、胸、头部，随即出现剧烈腹痛，很快波及全腹。胸腹平片：肋骨骨折，双侧膈下游离气体。

化验：血糖8.96 mmol/L，血钠155mmol/L，血钾3.4 mmol/L，余化验检查均正常。既往体健，无高血压、糖尿病病史。

查体：神清，急性病容，左眼睑青紫肿胀，心肺（-），板状腹，全腹压痛、反跳痛及肌紧张。入院诊断：腹部闭合性损伤（1）急性腹膜炎；（2）消化道穿孔；（3）肋骨骨折。

外科拟行剖腹探查术。入手术室患者轻度嗜睡状态，考虑意识可能与急性腹膜炎有关，未予重视。随开放液路，监测生命体征，依次静注咪唑安定3 mg、依托咪酯16 mg、罗库溴铵50 mg、**0.2 mg快速诱导后顺利气管插管。

术中吸入七氟醚、持续泵入**维持，患者生命体征平稳，血压波动于100～130/55～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸入，泵入丙泊酚20 ml/h，手术历时1 h，手术结束2 min，患者自主呼吸恢复，遂给予拮抗药，10 min患者潮气量达400ml，呼吸<20次/min，此时血压升高至170/100 mmHg，呼唤未睁眼（有动作），查双侧瞳孔基本等圆，给予乌拉地尔10mg后拔管，同时给予多沙普伦5ml静注，面罩吸氧，血氧饱和度维持在98%以上，随送入麻醉复苏室。

2 h后，患者仍处于嗜睡状态，对疼痛**有反应，查血气无电解质紊乱，为排除脑血管意外，行头颅CT检查，发现患者基底节区小片状低密度影，边缘模糊，考虑为基底节区腔隙性梗死。

请神内科会诊处理，术后4 h患者清醒，安返病房。术后随访，无后遗症，7d后出院。

讨论

一般认为，全麻结束后超过60~90min患者意识仍不恢复可视为麻醉苏醒延迟。苏醒延迟的常见原因有：（1）**物绝对或相对过量；（2）代谢紊乱；（3）脑部疾患。

本例患者术中生命体征平稳，罗库溴铵仅用50 mg，术毕自主呼吸及时恢复，排除其残余作用。术中维持应用**、丙泊酚，药物代谢快，无蓄积。查血气未发现有电解质紊乱，分析苏醒延迟可能与头颅外伤有关。行头颅CT检查有腔隙性脑梗死病灶，考虑为外伤性脑梗死。

外伤性脑梗死是指继发于创伤后，脑血管发生严重痉挛或闭塞，从而导致局部脑组织缺血、梗死，多在外伤后24～48h内出现。其发病机制目前尚无定论，据文献报道有以下几种可能：（1）血管损伤：当暴力直接作用于头部时，脑组织发生变形，脑组织深部血管发生扭曲，脑血管壁内膜机械性损伤，导致粗糙而形成血栓，小血栓脱落致远端动脉栓塞。（2）血管痉挛：基底节区有纤细的豆纹动脉、脉络膜动脉、丘脑穿通支动脉供血，这些血管是终动脉，纤细迂曲，侧枝吻合不良，血管调节机能差，外伤后极易发生血管痉挛致供血笔者体会，对于急症复合创伤的病人，麻醉手术中尽可能多的应用监测指标进行生命体征监测，以便及早发现问题及时处理。有头部外伤史者，应时刻警惕有外伤性脑梗死发生的可能。

来源：中国医师杂志2013年1月第15卷第1期