全麻术后臂丛神经损伤一例

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患者，男，43岁，70 kg，ASAⅡ级，因“大便带血一年”入院，拟在全麻下行腹腔镜低位直肠癌根治术。患者既往无高血压、糖尿病、周围血管疾病及周围神经系统病史。实验室检查：血、尿常规，凝血功能，肝肾功能，电解质，心电图，胸部X线片均未见明显异常。

患者入室后开放静脉通道，输注复方乳酸钠400 ml，BP 130/80 mm Hg，HR 70次/分，RR 16次/分，SpO2 100%，依次静注**3 mg、**0.2mg、丙泊酚100 mg、维库溴铵7 mg麻醉诱导，去氮给氧4min，行气管插管，连接麻醉机行机械通气。

麻醉维持：丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、**0.1～0.2μg·kg-1·min-1静脉持续输注，间断静脉注射维库溴铵0.05 mg/kg，PETCO2维持在35～45 mm Hg。术中患者呈头低脚高截石位，双上肢外展外旋，每间隔3 min行左上臂无创血压测量一次。

手术于9：50开始，至17：20结束，手术顺利。术毕10 min患者呼之能应，拔管后送回病房。术后第1天患者出现左肘、腕关节不能屈伸，肌力0级，各手指指端感觉麻木，第1、2掌骨间感觉障碍尤为明显，末梢循环良好，考虑为左臂丛神经后束损伤，予神经营养支持、左上肢制动并给予患者心理辅导等对症处理。术后第4天，患者左肘、腕关节能轻微活动，肌力Ⅱ级。

术后第10天，患者左肘、腕关节活动灵活，各掌指关节活动欠佳，感觉基本正常，肌力Ⅳ级。术后第12天出院。3周后随访，患者除拇指、食指活动欠佳外，其余关节活动自如，感觉正常，肌力V级。

3月后门诊随访，患者拇指外展异常，拟住院手术治疗。

讨论

本例患者在全麻术后出现臂丛神经后束损伤，可能原因：（1）双上肢在托手架上呈外展外旋位，特别是左上肢外展大于90°，且长时间处于该**；（2）手术医师因手术需要，站位不当，使臂丛神经受牵拉，而巡回护士未及时发现，导致神经局部缺血；（3）托手架上未放置软垫，引起前臂长时间与硬物体表面接触受压；（4）自动血压仪累计测压次数增多，导致上臂神经受压时间延长；（5）术中使用肩托，增加了神经受损的风险。

因此，为避免出现臂丛神经损伤应注意以下几点：

（1）术前应充分了解患者病史和进行四肢体格检查，而且应重点核对以下病史：体型、已存在的神经症状、糖尿病、周围血管疾病、酒精依赖和关节炎。对患者的病史作出准确判断，将有助于围术期的评估，患者也能够在预期的手术**中舒适度过。

（2）在摆放**时，应使患者的肢体处于生理功能状态，长时间保持同一**，可增加神经损伤的危险，因此可加厚臂板或使用肘垫以降低上肢神经病变的风险。

（3）上肢外展仰卧时，最好保持上肢外展60°以内，最多不超过90°，取前壁稍屈曲并内旋位，可避免臂丛神经受牵拉或受压迫。如果不需要上肢外展，尽可能将患者双手固定于体侧，可避免因上肢过度外展而损伤臂丛神经。

（4）手术时间超过2 h，应适当调整活动受压肢体，观察受压肢体血液循环、皮肤色泽、皮温等情况，降低臂丛神经损伤的风险。

（5）长时间手术，应考虑有创动脉监测，延长自动血压仪测压间隔时间，减少上臂神经受压次数。

（6）医务人员在术中应有高度的责任心，加强观察和监测，特别要重视清醒患者的主诉，对已经安置妥当的**需加以恰当固定，不使之移位，特别禁忌在固定状态下任意牵拉外展肢体。另外，术后应观察患者的肢体功能，这样有助于尽早发现臂丛神经损伤的可能。

来源：临床麻醉学杂志2013年4月第29卷第4期