一个类似福尔摩斯探案的儿科急诊追溯病史经历

x****张

       大约十年多前了吧，我在二甲医院的儿科上班，记得是夏天的一个周六下午，或许是周日，我出门诊，病人不是很多，旁边是儿科的输液留观室，在那里是我们的儿科资深护士。大约下午五点多，她来告诉我说，有一个大概两岁多的女患儿，感觉是在发热，脸色潮红，呼吸略显急促，测体温不大概37.5左右，反正是不过38。我就说，如果体温升起来，你看着处理吧，因为知道是一个普通的上呼吸道感染病例，发热很常见，我们医生多是口头交代一下药物退热，她们都很熟悉药物的使用方法。常用的安乃近注射液滴鼻，效果还是蛮不错。
       又过了大概半个小时，护士过来和我说，你看看那个孩子吧，她觉得有点不对。孩子在睡觉，但是感觉心跳很快，脸色潮红明显。我过去前先把门诊病历看了看，是一天前主任看过的，诊断为急性上呼吸道感染，病情是发热、流涕、咳嗽，给予的药物是头孢哌酮钠+利巴韦林静点，口服非那根，每次12.5毫克，一日三次。此外似乎还有一瓶止咳类中成药糖浆。看完病历查体，发现患儿心动过速，面色潮红，呈现轻度嗜睡意识状态，测体温不是很高，无法解释心动过速，我让母亲将患儿扶起，患儿站立不稳，下肢抖动，似有共济失调。同时双眼睁着看着母亲的胸前，双手在母亲胸前空间摸索，并反复问母亲，这是什么，怎么这么多“线头”还是“花”，很显然，孩子有了幻视。母亲顿时非常紧张，当完全把孩子扶起站在检查床上时，孩子表现明显共济失调，双眼睁着，却自言自语描述着环境中不存在的物体，并用手在探寻那些不存在的物体。我顿时也紧张起来，我快速分析了一遍可能的诱因，实在想不出普通呼吸道感染会在输液中出现如此反应，该怎样解释？该怎样处置？此时患儿母亲已经怀疑是药物问题了，喊着赶快拔针，赶快拔针，老护士虽也有些心慌，但还镇静，而我则控制着紧张情绪说，去掉上面的抗生素组液体，换成空葡萄糖液，当时具体怎么想的有点遗忘，但是平时对危重症的理论学习和实践体会告诉我，至少呼吸、循环目前没有危险异常，神经系统症状较突出，因为留观室还有别的患儿，且没有氧气等各种抢救设备和药品，我嘱咐护士马上带到住院病房，因当天在病房值班的是个刚毕业没多久的年轻医生，我***二线，所以同时给住院护士电话，告知情况，告诉她们先给予吸氧和心电监护，在这个过程中我稳定了一下自己的情绪，再次梳理了自己的诊断思路，初步怀疑是像是中毒表现，如果是，又会是什么物质经过什么途径进入身体的呢？----待续。

天*

是非那根过量的锥体外系症状吗

x****张

追问病史时母亲说，是遵照医生医嘱服用的，而且我还问了，没有在治疗期间服用其他的药物。这种情形你会怎么判断和处置。当时家长情绪很激动，强烈怀疑是正在输液的药物所致反应。同时电话通知患儿父亲和朋友来此，对医院和医生的对抗情绪就要爆发。

淡****5

是不是止咳糖浆的问题

W****3

非那根过量的症状，我遇到过，眼睛“花”，短暂失明。

y****1

希望看看最后的精彩

自*化

这个很明显是复方氨酚烷胺中的成分金刚烷胺导致的，平时见过不少这个药导致幻觉的。

x****张

此例患儿没有开具含有金刚烷胺成分的感冒药，追问病史时家长说，完全按照医嘱服药，没有服用别的药物。

瑞****店

难道是鼠药中毒？

x****张

续-------我紧急赶往病房后，护士已经给予了吸氧处理，患儿面色潮红、心动过速依旧，略显躁动，意识模糊，此时，该患儿母亲的两位同事赶了过来，根据着装判断是药店的工作人员，两位同事跟妈妈说，应该赶紧转院，到大医院去。妈妈的情绪很不稳定，表现得有些无所适从和紧张。直觉中毒的可能性较大。从医院用药看，头孢哌酮钠没有此不良反应的介绍，也没有遇到罕见如此的反应。如果是输液反应，也不像，怀疑液体被不可知的因素在生产过程中被污染、或者使用过程中被输液袋？但似乎内毒素居多，表现发热居多，此患儿没有此表现。或者护士加药时加错？已经问过护士求证，老护士很确定没此可能。决定重新仔细问一问和求证病史，于是问患儿母亲，患儿今天中午吃了什么饭菜，喝的什么，家里是否存放有有毒的化学品类，家长的职业和日常接触物有什么，最近家庭装修有无，在***前有无闻到过特殊气味气体。家长说的均没有什么特殊，且很肯定。从其表情和表现，属于日常对孩子比较关心的家长，而不是某些粗心放任孩子不管的类型，因此叙述病逝应该是可靠的。那么问题就回到了医院的环节，患儿的症状是在输液中出现，从一般直觉判断来说会导向寻找输液中各种可能原因。而我此前已经初步判断和认为不是输液所致，那么就怀疑是口服药所致，但是家长直言说，每次吃一片，一天吃三次。我说，请将你现在所有吃的药物拿来我看看，患儿母亲将一个医院药房的塑料袋拿了出来，说药都在里面，我看到确实只有非那根和糖浆，没有别的，我打开袋子，取出止咳糖浆，看了成分和可能作用，基本排除可能性。又打开了包装非那根药片的小纸袋，药袋上面标注了用法，没有问题。我又看了看非那根片剂，看看是否可能药房发药环节有问题，也许发错药？或者规格错误，但是从片剂表面看没发现问题。淡蓝色糖衣片，突然我脑子闪了一个疑问，我突然问，你从那天开药到现在吃了几顿？母亲说吃了四顿，我就问，那么总共20片药物，吃了四顿，还应有16片，为何药袋和散落于塑料袋内药片加起来只有四五片了？母亲突然慌张起来，没有回答我，而是操起手机打电话给同事，让她们在她工作的位置、地面、柜台里和周围扫一扫地，看看有没有药片，很快同事们就说没有。这时妈妈紧张的开始和我说了以下一个情节。
      她下午上班带着女儿，同时带着药物，想着上一会儿班，不忙时就带到医院继续第二天的输液治疗，在单位给女儿服用了一片非那根，然后让女儿自己玩耍，而女儿曾说，还想吃这个糖（非那根为糖衣片），她说不能多吃，顺手把药物就放在了柜台下角落一个位置，孩子在柜台内侧玩耍，一直没怎么注意。估计是趁妈妈不注意，自己过一会偷偷拿一颗就吃了。说到此处，我基本肯定了情况原因。就在此时，患儿父亲匆匆赶到，厉声厉气的对我们开始责问。而我由于在这个短暂的时间内得出了较肯定的判断，显然责任不在于院方，马上安排洗胃，那时儿科没有洗胃机，就转到了急诊科洗胃，此时接近下班，我安排好一切后，下班走到急诊科询问了一下值班医生，急诊科医生问我孩子吃的什么啊，洗出的液体怎么有股有机磷似的气味。我说是非那根，具体为何是有机磷的气味，我也不明白。但是可以肯定是消化道药物中毒。非那根所致基本明确。患儿生命体征稳定。回头安排到ICU住了一个晚上。次日家长来到我科，满脸的感激之情。而我则暗暗称幸。如果不是我象破案一样，对每一条问到的病史进行核对，如果患儿转走，就我对那些三甲医院的了解，未闭会追查清楚，那么如果孩子出现了严重后果，我们医院我们科室是怎么也洗不清的。
     从此之后，我对自己和见习、实习学生们都告诫，问病史一定要仔细详实，对病史的可靠性自己一定要有思考判断。很多疾病的诊断不明或者误诊，不一定是技术原因。在爱爱医看了一篇文章，触发了此回忆，写出来分享一下，希望儿科医生同道小心，尤其是今天，做一个负责的儿科医生风险太大了。
      ------------完

z****n

学习了，好东西

6***卒

谢谢，学习了！！！！

y****w

谢谢分享！，，，，，，，，
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此消息发自iPhone版诊疗助手

a****8

认真细致，确实要这样。

J****g

厉害，心态镇定、坚持查找原因。赞！！

吗***胃

学习了，很感谢！

甜***业

学习了。很好的病例。一定要细心并嘱咐。

解*

非常宝贵的经验，谢谢分享，学习了。
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此消息发自Android版诊疗助手

z****6

很好的资料，受用匪浅，谢谢谢谢！！

8**8

想请教一下楼主：口服非那根治疗咳嗽，剂量怎么算？

t****g

厉害，学习了

x****张

8578 发表于 2015-10-26 17:03
想请教一下楼主：口服非那根治疗咳嗽，剂量怎么算？

忙着一个考试，很久没上来，非那根：0.5-1mg/kg.次。

8**8

xjdoctor张 发表于 2015-11-3 20:14
忙着一个考试，很久没上来，非那根：0.5-1mg/kg.次。

谢谢楼主！