左足红肿热痛查因

r**e

患者男,74岁。因“左足红肿热痛4天余”入院。患者家属代诉既往有左足肿痛4次，多次住院治疗好转后出院，4天前无明显诱因出现左腿间歇性跛行，昨日晨起出现左足肿痛，皮色大致正常，皮温较右足高，呈凹陷性水肿，不能行走，无皮肤瘙痒，无心悸、气短、胸闷，无发热、胸痛、腰背部疼痛等症，病后曾在卫生院行输液治疗（具体药物不详），效果不明显。今日左足出现红肿热痛症状。来我院门诊以“1.左足感染2.高血压病3级，极高危，高血压性心脏病，心功能2级3.缺血性心肌病型冠心病，心功能2级4.脑血管瘤术后5.双下肢静脉瓣功能不全”收入院。 既往有高血压、冠心病、糖耐量异常病史多年，长期药物维持，血压最高超过200mmhg。2008年曾患脑血管瘤，行开颅手术治疗，遗留思维、动作的功能减退。否认有“肝炎”“结核”等传染病史，否认外伤及中毒、输血史，无药食物过敏史等。个人生活规律，既往有烟酒嗜好，已戒。体格检查:T：36.9°C P：104次/分 R：20次/分 BP：146/86mmHg,神清，营养中等，背入病房，自主**，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见出血点，浅表淋巴结未及肿大，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，HR：104次/分，心律齐，二尖瓣听诊区闻及收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛，Murphy(-),肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，左足红肿热痛明显，左下肢轻度水肿。入院心电图：窦性心动过速，ST-T改变。血常规示WBC11.68x109/L、LYM%14.7%、NEU#9.42X109/L，ESR106mm/h，血脂LDL3.41mmol/l、LP(a)305.7mg/l，肾功UREA11.43mmol/l、UA668umol/l、BMG3.89mg/l，CRP30.374mg/l，凝血功能D二聚体546.497ug/l、FIB9.614g/l，BNP467pg/ml，肝功、血流变、电解质大致正常，空腹血糖正常，餐后2小时血糖10.1mmol/l。左下肢深静脉彩超示未见明显异常。左足背彩超示皮下组织肿胀。HbA1C6.5%。请外科会诊诊断：1.左足背感染 2.左第一趾痛风性关节炎。给予硫酸镁外敷。左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦钠、厄贝沙坦片、倍他乐克、阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片、氨氯地平片、**针治疗。予别嘌呤口服抑制尿酸生成，口服碳酸氢钠片碱化尿液，3日后复查血常规示WBC10.36x109/L、NEU#8.33X109/L、NEU%80.4%，空服血糖正常，肾功示UREA9.12mmol/l、UA492umol/l、BMG3.21mg/l。住院4日后出现右足水肿症状，但无红肿热痛现象。今日复查血常规示NEU#6.63X109/L、NEU%79.3%、HGB109g/l、RBC3.63X109/L，餐后2h血糖9mmol/l，肾功示UREA8.74mmol/l、UA正常、BMG3.19mg/l，血沉123mm/h，CRP30.357mg/l，电解质钙2.16mmol/l。
现患者已治疗十日，足部水肿有所减轻，上午稍好，下午较重。压痛减轻，皮肤发红发热症状消失，但仍不敢走路。请问大家这应该是什么病？下一步该怎么处理？谢谢。
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明*

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s****0

建议加大字体，请编辑下，看得眼睛累。　　　这个病人尿酸有668了，不知有没有尿酸石出来？我原来看过几个，我这人有一个爱好，看到尿酸石的病人我都会让化验室给我涂个片一则可以看到味精一样的结晶体，二则确认痛风，痛风我也治过几个比较重的，都治得不抱希望了到我这来看别的病被我说服要试试。我的方法在我发过的贴子里有提到。现在再说一遍也无妨，看过的朋友不要嫌我灌水：大幅扩充血容量，然后高强度利尿，输液可达2000-3000以上，其中主要是平衡盐或生理盐水或葡萄糖（本例不能用糖），配电解质盐，碳酸氢钠液，输液末立即利尿，速尿40mg静推（慎用，我用此法只限心功能好且无心律不齐，肾功能相对好点的），局部肿痛的用20%硫酸镁液外敷；有几个顽固的痛风重患一两周内风石全消，后以秋水仙碱1片/日（用2个者多出现腹泻，后全用一片）维持。此法我个人归结为“稀释排泄疗法”，不推荐使用，因为没有循证支持，教科书里没有提及，缺陷有：1.电解质紊乱2.肾功能不全者可能加重，3.利尿药用速尿风险大而且药理不支持（有文献指出速尿竞争性抑制尿酸排泄）。
　　　对于楼楼所说病例，我觉得局部红肿不一定是感染引起，本身风石梗阻引起局部微血管损伤后组织可以出现红肿。以我的经验，痛风患者用不用抗生素没多大区别（涂片大量白细胞浸润的除外）。
　　　为保证本帖质量，经过多次修改，以尊医学之严谨。

r**e

感谢您的回复，这个病人一直没有尿酸石排除。病人也只是左足第一跖骨稍大，无明显压痛。且病人的红肿热痛症状表现在足背上。现在的疑问是为什么住院几天后右足背也出现肿胀情况？双足部热痛症状明显减轻但肿胀情况为什么难于缓解？
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m****9

我晕，你就不会看下他以前吃的药引起的副作用，如钙拮抗剂最常见是踝部水肿
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h****w

看了好几遍，感觉这个病例很有意思，说几点见解：

1.病史采集方面：“病人既往4次左足疼痛病史，并在外院住院治疗”，因痛风急性发作期有反复出现的特点，因此对本次发病的诊断和治疗有很重要影响，这里没交代清楚比较遗憾。

2.门诊第一诊断是“左足背感染”本来就该收到外科(普外)治疗，怀疑“痛风”然后请内科会诊，后来怎么是请外科会诊？难道是收到内科去了？

3.对于诊断中“高血压3级、高心病、心功能2级、糖耐量异常”等根本次发病直接关系不大的诊断无异议，关键是在后来的治疗中应用了4种一线降压药物（包括利尿剂），是不是有些过了？或者是病人本身就是“难治性高血压”，需要4种一线降压药联用才能控制血压？

4.关于第一诊断：这个是重点，根据病人左足红肿热痛很明显的局部症状、血尿酸水平以及无明显全身症状，诊断“痛风（急性发作期）”依据是充分的，如果既往4次局部疼痛病史及诊疗过程是痛风，那就完全可以确诊了。

5.看楼主此贴主要纠结的是到底是“痛风”还是“左足背感染”，我个人的意见还是“痛风”，因为所谓的“左足背感染”也就是外科常见的“蜂窝织炎”，相对而言，这种情况通常局部症状较轻，但多伴有发热、全身乏力等全身症状，至于血象偏高的问题，痛风急性发作期也是可以出现的。

6.治疗上，病人局部症状很明显、尿酸水平较高，如果是痛风那一定是“急性发作期”，此期的治疗用促尿酸排泻药物“别嘌呤”（应该是别嘌醇）不妥，此药无消炎止痛作用，不但无缓解症状作用，反而会因促进尿酸入血而诱发和加重症状，这或许与病人治疗后症状迟迟不能缓解有关，这类药通常是用于痛风缓解期或间歇期。为什么不用痛风急性发作期的特效药秋水仙碱、非甾体类抗炎药呢？同时，个人认为用抗生素无依据。

7.速尿因可导致尿酸排泄减少、升高血尿酸浓度而不用于治疗痛风，但如果是为了治疗高血压、心功能不全则另当别论，但应慎用。

8.肾功能的问题，痛风以及应用速尿等因素都可导致尿素氮升高，可以理解，但大都是可逆的，需要监测。

9.下一步治疗问题，虽然血尿酸水平已降，但病人不敢下地走路，说明局部症状仍较明显，仍建议用秋水仙碱，同时卧床、抬高患肢至症状缓解，同时控制嘌呤饮食等等。

回头看看竟成长篇大论，希望对楼主有用。

a****生

根据楼主提供的信息，本例左足红肿热痛原因诊断痛风较为明确。关键是患者基础病较多，影响了治疗效果。由于痛风的存在，在兼顾治疗基础病时应考虑药物加重痛风的影响因素。比如本例阿司匹林肠溶片、氨氯地平片、**针、倍他乐克等可能加重血尿酸升高。可以使临床症状迁延难治，处理棘手。对于治疗，应及早、足量使用以下药物，见效后逐渐减停。急性发作期不开始降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。
（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）非甾类抗炎药均可有效缓解急性痛风症状，为一线用药。非选择性非甾类抗炎药如吲哚美辛等常见不良反应为胃肠道症状，必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂如塞来昔布胃肠道反应较少，但应注意其心血管系统的不良反应。
（2）秋水仙碱是治疗急性发作的传统药物。秋水仙碱不良反应较多，主要是胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝损害、过敏和神经毒性等。不良反应与剂量相关，肾功能不全者应减量使用。
（3）糖皮质激素治疗急性痛风有明显疗效，但不做首选。通常用于不能耐受非甾类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者。单关节或少关节的急性发作，对于严重急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用小剂量的糖皮质激素。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药。
（4）同意其他医友的意见，本例应用抗生素无明确指正，应该停用。

s****0

rome 发表于 2015-9-25 20:38
感谢您的回复，这个病人一直没有尿酸石排除。病人也只是左足第一跖骨稍大，无明显压痛。且病人的红肿热痛症 ...

如果你见过尿酸结晶你就明白了，我上面也说过，是缩写版味精的外形，结晶是可以卡微血管的，相当于是血栓，如果你没有将他溶解开，它可以卡很久，而且如果刺穿了小血管就有外渗了，我是这样理解的，不知可以解释你的疑问么？

李*成

患者有痛风.高血压性心脏病，冠心病，心衰，双下肢静脉瓣功能不全. 下肢水肿有下午比上午重， 我认为和心衰  下肢静脉淤阻有关， 我建议下肢抬高  加服益气活血治疗

r**e

感谢大家的回复，这里有几个问题需要说明一下。我们这里是普通的基层医院，所以有时候有的病人收的有点乱，相信大家都能明白的。这个病人是科室里别的医生在管。在刚来的时候也考虑了药物副作用的问题，但是这个病人使用这些药物已经很长时间了，故排除。在主诉中交代的不是太清楚，我补充一下，在追问病史后我们初步了解到其既往的数次水肿情况与心衰相关，在其他科室使用速尿后病情就能缓解。在住院过程中我们使用了芬必得镇痛治疗。今天其足部水肿及疼痛症状均明显好转，患者也可以下床走路了。在这里谢谢大家的帮助。
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r**e

回复 8# sxk810

确实没见过，被你这形象的一说明白了，谢谢。
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r**e

抗生素前日已停用。现用改善循环药及扩容药。
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苏*发

痛风！急性阶段可用地米，好转后可停。同时用秋水仙碱，此病人心功能不好，不宜用碳酸氢钠。
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m****0

谢谢楼主的分享，学习了，感谢
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R****3

考虑痛风，但是不能排除合并有微循环障碍以及心衰的情况。
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j****n

考虑痛风，用利尿剂不妥。可秋水仙碱联合别嘌呤醇。
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j***e

回复 6# hawhaw

回答的很精辟。很受学习。谢谢！
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c****6

当然首先考虑痛风，痛风的急性处理措施不够，不要用别嘌呤，可以加用秋水仙碱，澳芬等，另外，也要注意利尿剂对痛风的影响。
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f****8

回复 6# hawhaw

学习了，分析的很有道理
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s****g

进来学习学习！各位分析得不错。

l****4

停用别嘌醇，加用氨基葡萄糖片，利尿剂必要时使用，这考虑尿酸**关节间隙引起痛风性关节炎，发作周期长，缓解效果差，用激素引起的副作用更多
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c****0

考虑“痛风”可能性大，建议住院医生进一步详细询问病史，这几次痛风是否有吃海鲜，所谓的高嘌呤食物，在这饮食下往往是诱发痛风的原因，建议患者多喝水，促进尿酸排出，对于有“高血压、心脏病、糖尿病”患者应慎用激素药物！……以上仅供参考！
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n****n

痛风，去医院检查确定！痛风用秋水仙碱
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针**命

此病人我主张用中医治疗，伤寒论里有一句话叫:热在皮肤，寒在骨髓也！此病人明是阳虚痹证、寒湿内停，口服中药当归拈痛汤加五苓散加附子等，外用艾条温灸患处，针下三皇、筑宾、血海、水分等穴，效果比西医强多了！
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z****8

回复 4# rome

我觉得是局部静脉炎可能性大
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z****8

回复 4# rome

如怀疑通风，可试用秋水仙碱，诊断性用药
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l****5

回复 13# 苏逵发

向您请教，请问心功能不好，为什么不能用碳酸氢钠？
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T****r

这里都没有心内科的吧，患者诊断没什么问题问题是凹陷性水肿，该患者尿酸有点高，你也抗炎，利尿治疗了，该患者明显高血压，冠心病，心功能2级，我不建议你什么扩充血容量治疗，这反而会加重水肿，建议你改善心功能，按照冠心病治疗指南，改用血管紧张素转化酶类降压药，本身一些降压药会导致钠水潴流，小小建议，希望能帮上忙
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c****o

说的很好。。。。。。。。
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l****8

hawhaw 发表于 2015-9-25 23:58
看了好几遍，感觉这个病例很有意思，说几点见解：

1.病史采集方面：“病人既往4次左足疼痛病史，并在外 ...

      谢谢精彩的分析，受益匪浅。看得出是经验丰富的医生。不过在使用抗生素的指征问题上，个人觉得，如诊断为：左足感染。且血常规示WBC11.68x109/L，可以考虑使用抗生素。不过楼主局部症状描写不够详细，诊断依据不够充分。如做细菌培养+药敏，就更能合理使用抗生素了。建议楼主在工作中加强自身安全防范意思，在诊断及治疗务求准确，避免给自己带来不必要的麻烦！（个人意见，仅供参考，有不当之处，还望指正。）