腹痛相关性功能性胃肠病

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腹痛相关性功能性胃肠病

    儿童腹痛相关性功能性胃肠病（FGIDs）是发生在儿童及青少年的一种有消化道症状，但无法用器质性病变或生化异常来解释的消化道功能性疾病。存在于13%～38%的儿童及青少年人群中。腹痛相关性FGIDs 没有特定的血清学标志物及实验室检查项目，其诊断主要是依据临床症状。按照罗马Ⅲ标准，儿童及青少年腹痛相关性FGIDs 分为功能性消化不良（FD）、肠易激综合征（IBS）、腹型偏头痛（AM）、儿童功能性腹痛（FAP）及儿童功能性腹痛综合征（FAPS）。

    由于腹痛相关性FGIDs 的复杂性及难以解释的病理生理机制，其管理仍然很困难。尽管临床上一些患儿可能表现出相似的胃肠道症状，但是每种情况下的潜在病因可能不同。由于缺乏对疾病有效和安全的治疗措施，给患者及家属生活带来许多负面影响。基于种种因素，FGIDs 的管理往往侧重于改善患者的症状，而非治愈。
    腹痛相关性FGIDs 是一组功能性胃肠病，一般无以下“警告症状”：如持续性右上腹或右下腹痛、持续呕吐、吞咽困难、消化道出血、炎症性肠病、夜间腹泻、乳糜泻或消化性溃疡家族史、熟睡时痛醒、关节炎、肛周疾病、体重下降、生长迟缓、青春期落后、不明原因发热等表现。

    1 FD
    是在缺乏任何能解释症状的器质性、系统性或代谢性疾病证据的情况下，起源于胃和十二指肠区域，可反复或持续发作的一种FGIDs。
    1.1 发病率依据罗马Ⅱ诊断标准，意大利报告初级医疗机构平均年龄在52 个月儿童FD 发病率为0.3%，北美三级医疗中心调查4～18 岁阶段的儿童，FD 发病率为12.5%～15.9%。而根据罗马Ⅲ的定义诊断标准，最新调查显示不同地理区域的FD发病率在5%～40%。
    1.2 病因和发病机制FD 的病因和发病机制与多种因素有关。如
  （1）胃电活动紊乱、胃十二指肠动力异常、胃排空延迟等。近年研究证实肠道动力障碍、胃电活动的异常与FD 发病也有关。
  （2）胃底对食物的容受性舒张功能下降：研究证明，部分FD 患者进食后胃容量明显低于正常人，这一改变最常见于有早饱症状的患者。
  （3）内脏感觉过敏：研究显示FD 患者上腹部不适症状可能与胃高致敏性有关。
  （4）个人生活质量及睡眠障碍等精神社会因素一直被认为与FD 的发病有密切关系。
   调查表明，FD 患者的不同亚型［上腹痛综合征（EPS）、餐后不适综合征（PDS）及PDS-EPS两者重叠］之间存在个性异常，焦虑、抑郁及睡眠障碍等。亦有调查显示，在FD 患者生活中，特别是童年期应激事件的发生频率高于正常人。除此之外，幽门螺杆菌感染及食物过敏是否也是FD 的发病机制一直在争论中。
    1.3 临床表现主要症状包括上腹痛、上腹灼热感、餐后早饱或饱胀感。起病多缓慢，病程长，反复或持续发作。不少患者有精神、饮食等诱发因素。
    上腹痛为常见症状，常与进食有关，表现为餐后痛，亦或饥饿痛，进食可缓解，亦可无规律性。餐后饱胀和早饱是另一种常见症状，餐后饱胀指正常餐量即出现饱胀感。早饱指有饥饿感但进食后不久即有饱感，致摄入食物明显减少。根据临床特点，罗马Ⅲ标准将本病分为两个临床亚型：
   （1）EPS：上腹痛和（或）上腹灼热感；
   （2）PDS：餐后饱胀和（或）早饱。两型可有重叠。

    1.4 诊断必须符合以下所有条件：
  （1）上腹部（脐上）持续或反复发作的疼痛或不适：
  （2）排便不能缓解，或与排便频率或粪便性状改变无关（即非IBS）；
  （3）无炎症、解剖学、代谢或肿瘤性疾病的证据可以解释患者的症状。
    诊断前至少2 个月症状符合以上标准，每周至少发作1 次。

    1.5 治疗
    1.5.1 一般治疗合理饮食，避免食用咖啡、高脂食品、辛辣食品等加重症状的食物；建立良好生活习惯，避免吸烟、饮酒等；加强体育锻炼及避免使用非甾体抗炎药等。
    1.5.2 药物治疗以上腹痛或上腹灼热感为主要症状的患者，可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等抑制胃酸分泌的药物。以餐后饱胀或早饱为主要症状的患者，可选用促胃动力药物，如多潘立酮、莫沙必利等。若疗效不佳，可同时或交替用抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药。若上述治疗效果仍欠佳，且伴精神症状可试用抗抑郁药物，如三环类抗抑郁药阿米替林；选择性抑制5-羟色胺再摄取抗抑郁药帕罗西汀等，从小剂量开始，注意药物不良反应。且有研究显示胃电**（GES）治疗可显著改善FD患者的上腹部症状、生活质量及健康状况。

    2 IBS
    IBS 是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯和（或）大便性状改变为主要临床特点，而缺乏胃肠道结构和生化异常的肠道功能紊乱性疾病。儿童发病率较高。
    2.1 发病率流行病学调查发现，平均年龄为52 个月的婴幼儿IBS 的患病率为0.2%，而4～18 岁儿童则高达22%～45%。
    2.2 病因及发病机制IBS 患者显示肠道高敏感性，这可能与多种因素有关，如肠道动力异常、肠道感染、创伤、过敏、精神社会心理因素等。大量研究表明IBS 的发生还与胃肠激素及神经肽、遗传易感体质、早期应激事件、环境、饮食等有关。
    2.3 临床表现腹痛是IBS 的主要症状，可发生于腹部任何部位，局限性或弥漫性，伴有大便次数或形状的异常，腹痛多于排便后缓解，部分患者易在进食后出现。排便频率异常：每天≥4 次或每周≤2 次；大便性状异常：粗、硬便或稀、水便；大便过程异常：摒力、便急或排便不尽感；黏液便；胀气或腹胀感等。
    临床上儿童IBS可分为
  （1）便秘型IBS（C-IBS）：至少25%的所排粪便为硬便或干球便，糊状便或水样便＜25%；
  （2）腹泻型IBS（D-IBS）：至少25%的所排粪便为糊状便或水样便，硬便或干球便＜25%；
  （3）交替型IBS（A-IBS）：至少25%的所排粪便为硬便或干球便，至少25%的所排粪便为糊状便或水样便。
    粪便性状描述主要根据Bristol粪便性状量表评定。

    最新研究显示，儿童C-IBS 在所有分型中最多见，且以女童常见，而男童常见于D-IBS；并且随着时间的推移，IBS 各亚型的患病率维持相对稳定状态，虽然24％的患者亚型发生了改变，但儿童稳定率（76％）仍比成人高。在临床实践和研究中IBS 亚型的鉴定非常重要，因为IBS 的药物管理变得更加具体以及针对特定的亚型的新的治疗方**在研发中。
    2.4 诊断必须具有以下所有条件。
  （1）腹部不适（非疼痛性不适感）或疼痛，至少25%的时间符合以下2 点或2 点以上：①排便后改善；②发病伴排便频率改变；③发病伴粪便性状（外观）改变。
  （2）没有炎症、解剖学、代谢或肿瘤性疾病的证据可以解释患者的症状。诊断前至少2 个月症状符合以上标准。每周至少发作1 次。
    2.5 治疗治疗目的以消除患儿顾虑，改善临床症状及提高生活质量为主。
    2.5.1 一般治疗包括解除患儿精神因素，与患儿建立良好有效的互动，并取得患儿的信任；控制饮食，如避免食用高脂肪食品、豆类和产气食物、酒精、**等。在2012 年的英国饮食协会指南中指出消除吸收不良的食物（如乳糖、可发酵碳水化合物）和使用益生菌。
    2.5.2 药物治疗根据不同的临床症状选择特定的药物治疗。如对于腹痛及腹胀症状，应用胃肠解痉药（使用抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱等）；对于D-IBS，应用止泻药（如洛哌丁胺或苯乙**等）；对于C-IBS，可增加膳食纤维类食物，若饮食不能缓解症状，则可使用泻药（可用如欧车前制剂或聚乙二醇、乳果糖等）；肠道菌群调节药（对于腹泻型患者可能致肠道菌群紊乱，可用双歧杆菌等）或胃肠动力双向调节剂（多潘立酮、西**利等）等。另外，美国胃肠病学会（AGA），美国胃肠病学院（ACG）建议，一些药物如鲁比前列酮、利福昔明，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）可以用于不同亚型的IBS患者。但仍无儿童应用的循证医学证据。
    2.5.3 心理治疗如认知行为治疗（CBT），目前已被广泛的应用于治疗IBS。虽然需要长期和频繁的治疗，但研究显示CBT对IBS的治疗很有帮助。

    3 AM
    在罗马Ⅲ诊断标准中AM 属于腹痛相关性FGIDs，而在国际头痛疾病分类（ICHD-2）中将AM 与周期性呕吐（CVS）、良性发作性眩晕列为可能系偏头痛前驱症状的儿童周期性综合征。由于AM 同属两大诊断系统，临床医师对此病缺乏足够的认识，因此诊断较为困难。
    3.1 发病率AM 主要累及1%～4%的儿童。女孩比男孩更多见，平均发病年龄在7 岁，高峰年龄为10～12 岁。罗马Ⅱ诊断标准，在小儿消化门诊中AM 的发病率为2.2%～5.0%。
    3.2 病因及发病机制AM、CVS 和偏头痛可能具有相同病生理学机制，如下丘脑-垂体-肾上腺轴异常、视觉诱发反应异常和自主神经功能障碍。往往是由于自主神经系统和视丘下部直至大脑皮层的异常放电有关，或与大脑动脉血流动力
学改变有关。目前尚不清楚典型偏头痛和CVS [根据相关法规进行屏蔽]同的心理学症状如焦虑、抑郁及躯体化症状等，是否同样适用于AM。
    3.3 临床表现 主要表现为发作性腹痛，可持续数分钟或数日。腹痛与偏头痛可同时出现或腹痛时无偏头痛，或腹痛与偏头痛交替发生。发病时可伴有发热、寒战、恶心、呕吐和（或）腹泻，多汗、皮肤苍白或暗红色，同时有疲乏感。有时易误诊为胃肠炎、胰腺炎、阑尾炎等，但经检查腹内无器质性病变。本病发作间歇期内一切正常。
    3.4 诊断AM 的诊断必须具备以下各项。
  （1）突发性剧烈急性脐周痛。持续1 h 或以上。
  （2）发作间期正常，可持续数周至数月。
  （3）疼痛干扰正常活动。
  （4）疼痛伴以下2 点或2 点以上：①食欲缺乏，②恶心，③呕吐，④头痛，⑤畏光，⑥苍白。
  （5）没有炎症、解剖学、代谢或肿瘤性疾病的证据可以解释患者的症状。
    过去12 个月中2 次或2 次以上症状符合以上标准。
    3.5 治疗
    3.5.1 一般治疗应避免一些潜在的诱发因素，如食用含**、亚硝酸盐和胺类食物，避免情绪激动、长途旅行、长期饥饿、睡眠习惯改变及暴露在强光**下等。
    3.5.2 预防性药物治疗目的在于消除或减少发作频率、严重性及持续时间。抗偏头痛药物可作为预防性用药，常用的种类有：抗阻胺药赛庚啶、5-HT 受体拮抗剂苯噻啶、β受体阻滞剂**、三环类抗抑郁药阿米替林、抗癫痫药丙戊酸钠、钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪和曲坦类药物舒马普坦。从预防用药开始到起效可能需要2～4 周，持续用药时间一般为6～9 个月，多数在缓慢停药后仍然有效。

    4 FAP及FAPS
    因儿童腹痛相关性FGIDs 严重程度以及表现形式变异较大，将原有“功能性腹痛”分列为2 部分，即FAP 和FAPS。是指以腹痛为主要表现，与胃肠功能异常无关或关系不大的功能性疾病。
    4.1 发病率流行病学调查显示儿童FAP 的发病率为0.3％～19％。社区及学校调查研究显示13%～38%的儿童及青少年几乎每周发生腹痛，且多达24%的儿童腹痛持续8 周以上。
    4.2 病因及发病机制
    4.2.1 生物-社会-心理模式如肠道动力改变、肠道菌群改变、肠道炎症和黏膜免疫反应功能异常及中枢神经系统（CNS）和肠神经系统（ENS）调节功能改变。
    4.2.2 脑肠轴与FAP 密切相关罗马Ⅲ标准强调了脑-肠轴及CNS 总体水平的调控，CNS 在疼痛调节改变中起着主导作用。大量研究文献显示成人FAP 其内脏敏感性增高。但是关于儿童此方面的报道至今甚少。另外，胃肠道和CNS 的神经肽和受体（如5-羟色胺、**受体、P 物质、降钙素基因相关肽、胆囊收缩素及皮质激素释放素等）亦可能与FAP发病有关。
    4.2.3 遗传因素遗传因素在儿童FAP 发病中起重要作用。某些遗传因素使一些个体易患FAP，在另外一些患者，环境因素及患儿的态度可能通过多种途径影响FAP 的发生、发展；另外，FAP 与其他FGIDs 一样存在家族聚集现象，此种现象并非仅由遗传因素所致，与环境因素也密切相关。
    4.2.4 其他病因小儿FAP 的病因，还与诸如情绪/行为症状、睡眠障碍、精神疾病、抑郁症等心理因素有关。亦有相关研究表明FGIDs 的肥胖儿童存在腹痛症状。
    4.3 临床表现儿童FAP（S）部位多在脐区或腹上区近腹中线，呈隐痛或钝痛，少数呈痉挛性疼痛；持续时间每次不超过1 h，大多患儿可自行缓解；FAP（S）对发育营养状况无影响，但FAP（S）患儿有时呈神经质型，可表现为心动过速，血压轻度升高，手心多汗，四肢发凉，瞳孔散大，面色苍白，提示患儿自主神经功能不稳定。同非FAP（S）患儿相比，FAP（S）患儿更容易出现焦虑、抑郁以及行为问题甚或消极状态，但是尚无证据证明这些症状在区别功能性和器质性腹痛上是有用的。
    4.4 诊断FAP 的诊断标准为
  （1）间断或持续发作的腹痛；
  （2）不满足其他功能性胃肠病的诊断标准；
  （3）没有炎症、解剖学、代谢或肿瘤性疾病的证据可以解释患者的症状。
    诊断前至少2 个月症状符合以上标准，每周至少发作1 次。FAPS 的诊断标准为，必须有至少25％的时间存在儿童功能性腹痛，并符合以下1 点或1 点以上：
  （1）日常活动能力部分丧失；
  （2）伴躯体症状，如头痛、肢痛或入睡困难。诊断前至少2 个月症状符合以上标准，每周至少发作1 次。
    FAPS 诊断流程如图1。

    4.5 治疗
    4.5.1 综合治疗目前对FAP（S）患儿的治疗尚无严格设计的临床试验，治疗根本在于良好的医患关系基础上的生物心理学方法：包括解除患儿和家长的心理负担，了解患儿的心理状况，是否有焦虑、抑郁情况，了解患儿与父母、老师、同学的关系，必要时给予心理治疗。良好的医患伙伴关系是成功治疗方案的基石。以医患伙伴关系为基础的FAPS“治疗树”如图2。

    4.5.2 饮食疗法大多数医生会建议使用一些膨松剂或富含纤维类的食物，通过软化大便及增加肠蠕动以减少腹痛。但目前相关文献显示膳食纤维类食物在缓解儿童FAP 中的作用尚不清楚，应当权衡其可能增加患儿腹痛及腹胀的风险，因此种现象在成人FAP中有过报道。
    4.5.3 CBT 治疗有文献报道CBT 方法如图像引导及渐进式放松对治疗儿童反复腹痛已取得良好的效果。并有文献报导与药物对照组相比，通过催眠疗法可显著减少患儿腹痛强度及频率。
    4.5.4 药物治疗 基于CNS、ENS 及胃肠道，即脑肠轴之间的相互作用的认识，潜在的治疗药物已经确定。最初用于治疗抑郁症、焦虑症及癫痫发作的药物同样适于FAP，因为它们均作用于CNS和外周神经系统。选择性SSRI 作为抗抑郁药物的一种，如西酞普利已用于小儿反复FAP 的治疗，且对缓解腹痛、抑郁、焦虑、躯体症状及功能障碍发挥一定的作用。至关重要的是，临床医生应对患儿及家属安慰鼓励并解释包括脑肠轴可能的机制，告之社会心理因素，包括诱发因素的作用。腹痛相关性FGIDs 在儿童及青少年之间普遍存在，由于FGIDs 相关症状严重影响患儿的生活质量及日常活动。因此各种腹痛相关性的FGIDs 诊疗方法的临床疗效及对患者长期预后的影响都需要进一步评估及研究。

王宝西：唐都医院儿科，陕西西安

中国实用儿科杂志2014 年第5 期