***致患儿呼吸恢复延迟一例

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患儿，男，2岁3个月，13 kg。因“睡眠打鼾半年伴鼻塞”，拟诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。择期行“扁桃腺和腺样体射频消融术”。入院查体，体温37℃，HR 110次/分，RR 25次/分，BP 100/50 mm Hg，心肺肝肾和凝血功能未见异常，尿常规及电解质未见异常。五官科专科检查：腺样体肥大，扁桃体肥大。

术前禁食8 h，入手术室后常规监测ECG、BP、HR和SpO2，BP 98/48 mm Hg，HR 142次/分，SpO2 100%，静脉注射**1 mg、阿托品0.2 mg、**15μg、丙泊酚25 mg、***20 mg、**5 mg，随即气管内插管，插入1D 4.5 mm加强型气管导管。

麻醉维持：吸入50%~50%N2O/O2+2.5%七氟醚，术毕即关闭吸入**。手术时间20 min。手术结束30 min后未观察到患儿有自主呼吸，考虑患儿可能对**类药物高度敏感导致呼吸抑制，即给予纳洛酮0.2 mg。5 min后仍无自主呼吸，高度怀疑胆碱酯酶缺乏，给予加快输液、严密观察。在观察过程中发现患儿双侧颌下腺较术前明显肿大，口腔分泌物多，且ECG反复出现窦缓并伴有结性节律、逸博表现，给予阿托品静注后恢复窦性心律。检查瞳孔双侧等大，对光反应尚可。

90 min后患儿出现自主呼吸，但潮气量小，检查肌张力仍处于较低状态，双脚只能平移，无法抬起。约150 min后，患儿自主呼吸幅度明显增大，肌张力正常，双脚可以离床抬高。HR 150次/分，BP 112/58iTIITI Hg，RR 24次/分，SpO2 100%，并出现咳呛反应，拔除气管导管。30 min后，患儿生命体征平稳，送回病房。术后第2天检查胆碱酯酶，结果显示200 U/L，正常值为4 650～12 000 u/L（酶法），证实患儿患有胆碱酯酶低下症。追问家族史未遇见类似疾病。术后随访无特殊，2 d后出院。

讨论

***起效快，作用迅速，静注60～90 S达高峰，呼吸肌作用充分恢复仅需6～12 min。本例患儿明显超过该药作用时间而未能恢复呼吸和肌张力，苏醒明显延长。应用纳洛酮后呼吸仍未恢复则考虑胆碱酯酶缺乏或活性不足导致肌松恢复延迟。术后的实验室检查证实患儿患有胆碱酯酶低下症。

注射***致呼吸抑制延长并不常见，尤其在国内的人群，而同时应用经胆碱酯酶代谢的肌松药如米库氯胺或班布特罗（支气管扩张药）可能使呼吸抑制的发生率增加。因此，使用***后反应异常时，如果肌电图监测正常，则呼吸抑制与肌松药无关；如果肌电图监测异常，则要排除用药过量，过度换气或呼吸中枢抑制等才能确定系胆碱酯酶活性或基因异常所致。

本例患儿除阻塞性睡眠呼吸暂停综合征外无其它特殊病史和药物史，其家族无胆碱酯酶异常病史，其胆碱酯酶低下症可能系先天所致。患儿临床上出现腺体分泌多、窦缓伴有结性节律、逸博等心律失常，均是乙酰胆碱引起的不良反应，在大量应用阿托品拮抗之后明显改善。阿托品与M胆碱受体结合后，阻碍了乙酰胆碱和其他拟胆碱药与受体结合，从而拮抗乙酰胆碱作用。临床麻醉中，麻醉医师需重视小儿注射***致呼吸抑制、苏醒延迟。

来源：临床麻醉学杂志2013年7月第29卷第7期