术中监测运动诱发电位对患者心脏起搏器的干扰一例

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患者，女性，69岁，入院诊断：胸椎管狭窄、胸椎间盘突出症、高血压、冠心病、高脂血症。ECG示：频发室早；动态心电图（DCG）示：频发室早，成对室早，部分二联律，伴有窦房阻滞，最长间歇HR 30次/分，考虑为病态窦房结综合，遂植入房室全能型（DDD）永久起搏器。起搏下限频率60次/分，A-V间期为160 ms。拟在全身麻醉下行腰椎融合术。

患者入室后常规开放静脉输液，监测ECG、无创血压、SpO2，行桡动脉穿刺置管监测有创血压，ECG示为自主窦性心律80次/分。为避免术中电刀对起搏器干扰，术前将起搏器起搏模式更改为抑制型心室同步型起搏器（VVI）模式，自主窦性心律降为70次/分左右。麻醉诱导：**2 mg，**30μg，依托咪酯10 mg，罗库溴铵50 mg。顺序诱导气管内插管，调整呼吸参数，维持PETCO2 35～40 mm Hg，诱导过程心律维持为自主窦性心律。

麻醉维持：丙泊酚、**和顺式阿曲库铵，根据麻醉深度单次追加**5～10μg。手术开始前20 min，突转为起搏心律，为60次/分，血压逐渐降至为75/50 mm Hg，立即给予**10 mg，效果不佳，因运动诱发电位（MEP）监测引起，ECG示大量规则的十扰信号，令其暂停，逐渐转为自主心律，血压逐渐恢复正常，由MEP改为体感诱发电位。术中多次进行体感诱发电位监测时，ECG皆转为起搏心律，血压维持95～110 mm Hg/50～65 mm Hg。

术毕将患者抬至转运车上后，HR降为60次/分，再次转为起搏心律，给予阿托品0.5 mg，逐渐恢复自主窦性心律后，送返监护室。术后患者恢复良好，痊愈出院。

讨论

DDD起搏器具有房室双腔顺序起搏、房室双重感知及触发和抑制双重反应，适用于病态窦房结综合征等。VVI又称按需起搏器，特点是当自身心搏低于起搏预定的起搏频率时，起搏器按预定的起搏频率发放脉冲起搏心脏。

术中常见对起搏器的干扰因素：（1）外科使用电凝器；（2）强离子束辐射核磁共振；（3）各种原因诱发的肌颤、药物引起的肌抽搐运动（如**、依托咪酯和丙泊酚）或经皮神经**亦可抑制或不慎触发起搏器发放脉冲；（4）机械通气机、碎石震动和身体的移动等机械因素可抑制或改变起搏器的功能。

MEP是为检查运动神经系统功能而设计的一项神经电生理学检查方法，其广泛应用于运动神经系统疾病的诊断、术中监护和预后评估。MEP采用高频连续**，本例患者在进行MEP监测时，可能因其过高的**强度干扰起搏器的运行而触发起搏器启动，虽VVI模式能避免竞争心律，但单纯起搏心室，因而失去正常的房室收缩顺序，仅靠随机的房室顺序收缩获得心房收缩对心室的辅助充盈，使心室舒张期充盈量减少，心排血量降低。因此本例患者在出现起搏心律后血压下降，使用血管活性药效果不佳，停止MEP监测后，恢复自主心律，血压也随之恢复。

我们认为手术如需要使用电凝器或诱发电位监测，术前应重置患者起搏器程序，调整为非同步起搏或触发性的感知方式，频率应答起搏器应在手术前用程控器关闭，禁止电凝电流直接接触起搏器及其电极导线，确保其工作电流不经过心脏。术中若出现起搏器电干扰，立即暂停手术，明确并排除干扰源后再行手术。

经验教训：（1）安放起搏器患者如术中使用过电凝或受过其他干扰因素，术后应通知有关医师对起搏器进行全面检查；（2）MEP由于**强度大，对起搏器干扰较大，植入起搏器患者术中应避免使用；（3）监测ECG和脉搏，及时发现起搏器功能异常，及时处理，确保患者安全。

来源：临床麻醉学杂志2013年9月第29卷第9期