主动脉夹层鉴别诊断与治疗

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主动脉夹层（AD）是心脏科的急危重症，误诊漏诊率高，后果严重

　　1. 病因与流行病学

　　主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使主动脉内膜与中外膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，即为AD。典型AD的发病机制是中层囊性坏死，导致内膜撕裂，病理学特点为内膜撕裂，出现真假"双腔"，远段同时存在再破口。

　　AD的病因目前还不是十分清楚，可能与高血压、动脉硬化、遗传疾病、中膜退行性变、结缔组织异常等相关。中老年患者中80%合并有高血压和动脉粥样硬化。青年患者的主要病因是遗传疾病，如Marfan综合征。其他一些致病因素包括主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、二叶氏主动脉瓣、医源性等。

　　AD年发病率在5~30/100万人，男性多于女性。国外的平均发病年龄在60岁左右，国内的发病年龄比国外低10岁。AD的分型包括Stanford A型和B型，仅累及降主动脉的B型占37%。AD发病在两周以内的称为急性期。

　　2. 临床表现

　　2.1 疼痛

　　90%以上的AD表现为典型的突发性胸痛/背痛。疼痛部位根据裂口的位置而有不同。B型夹层多数从肩胛区开始疼痛并迅速向下移动。升主动脉夹层表现为前胸部疼痛，主动脉弓及其分支夹层可表现为颈部或下颌疼痛。疼痛呈刀割样或撕裂样，程度强烈，难以忍受，伴濒死感，患者甚至因疼痛而晕厥。AD的疼痛部位常发生变化，疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走向向远端发展，甚至到达腹部、股部。疼痛常常持续几小时至几天，经过积极内科保守治疗，患者可以逐步进入亚急性期，这时仍可有胸部钝痛、不适感。少数夹层患者可能无胸痛表现，这常见于正在接受激素治疗的患者。

　　2.2 高血压和血管杂音

　　高血压是AD患者最常见的体征。在夹层形成后，即使出现休克、面色苍白及周围性发绀等情况，患者仍可表现出高血压。另外，受累血管由于管腔狭窄及血管内膜漂浮物的存在，受累部位可闻及收缩期血管杂音，如颈动脉、腹主动脉、肾动脉部位。

　　2.3 缺血症状

　　缺血也是AD常见表现。由于夹层在向下撕裂过程中累及分支血管，因此可以造成分支血管供血障碍，可表现为肠系膜上动脉缺血、肾动脉缺血、冠状动脉缺血。由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊，误诊率高，需加以判别。慢性期患者仍可表现出缺血并发症，如间歇性跛行、肠缺血、肾性高血压和缺血性肾功能不全。

　　2.4 压迫症状

　　另外，AD患者也可能出现各种压迫症状。喉返神经受到压迫，可导致声音嘶哑。气管、支气管受压可引起咳嗽及呼吸困难。向食管穿破则引起呕血。压迫上腔静脉则引起上腔静脉综合征。

　　2.5 夹层破裂

　　夹层破裂是患者死亡的主要原因。急性夹层破裂很少能抢救成功。夹层破裂入心包，则可造成心包填塞。急性期夹层常合并大量胸腔积液。进入慢性期的夹层可逐步形成夹层动脉瘤，主要风险仍是破裂。

　　2.6 影像学表现

　　主动脉多普勒超声，包括经胸和经食管超声心动图检查，可定位内膜破口，显示真腔、假腔状态及血流情况。该方法无创、简单，可反复检查，常用于术后随访。

　　主动脉CT血管成像（CTA）是目前最常用的术前影像学评估方法，可测量夹层破口，包括确定破口位置、瘤颈长度及直径。该方法无创，可显示夹层的三维图像。

　　另外，主动脉磁共振血管成像（MRA）、主动脉数字减影血管造影（DSA）等方法也可用于AD患者的诊断。

　　AD的影像学征象有真假双腔；内膜片，内移超过2~3 mm；内膜破口；假腔内附壁血栓；主要分支受累；包括心包积血和胸腔积血在内的急症指征。

　　此外，主动脉壁内血肿（IMH）和主动脉穿通性溃疡（PAU）也是AD常见并发症。

　　3. 鉴别诊断

　　AD需要与急性心肌梗死（AMI）、肺栓塞及急腹症等进行鉴别诊断。白晓君教授指出，AMI的治疗原则是血管再通，如果将AD患者误诊为AMI，结果将是灾难性的。AD患者的疼痛具有典型性和特异性，而且一般没有心电图变化。一些心脏标记物，如肌钙蛋白，AD患者一般也测不出明显升高。相反，AMI患者有比较典型的心电图变化，心脏标记物很快就可测出显著升高。

　　AD与肺栓塞相对容易鉴别。肺栓塞患者的疼痛不很明显，而且常常伴有咯血、低氧血症等表现。

　　由于AD部位不同，疼痛的部位也较多，需要与多种急腹症进行鉴别诊断。这也是AD容易误诊的原因之一。

　　4. 预后

　　急性A型AD患者，24~48小时内每小时死亡率为1%~2%。急性B型AD患者，院内30天死亡率为10%，保守治疗后1~5年生存率为60%~80%，外科手术死亡率约在35%~75%。

　　约30%的急性IMH患者可发生主动脉破裂，手术和内科治疗的死亡率无明显差异。至于PAU，目前对其自然预后仍存在争议，多认为预后不良。

　　5. 治疗

　　AD治疗的目的是预防胸主动脉血流持续经夹层破口进入假腔，导致破裂；预防和治疗由夹层隔膜阻塞主动脉分支动脉所引起的一系列缺血综合征。目前对AD患者可采用药物治疗、传统手术（胸主动脉重建术）、腔内隔绝术介入治疗。

　　AD的治疗原则是降低左室射血分数，降低收缩压。充分控制血压是AD抢救的关键。治疗目标是将收缩压降至100~120 mmHg，心律控制在60~80次/分。

　　AD的药物治疗包括止痛、立即使用β受体阻滞剂、静脉滴注硝普钠控制血压，以及使用钙拮抗剂。

　　外科治疗适用于Stanford A型夹层，以及B型夹层合并主动脉破裂、心包填塞、重要脏器缺血、夹层动脉迅速扩张等并发症。可采用人工血管部分或完全置换被切除的主动脉，阻断真假腔之间的血流交通。不过，AD的手术治疗，难度大，操作复杂，并发症严重，如截瘫、脑损伤、心肺肾功能不全等发生率高，手术死亡率很高。

　　主动脉夹层腔内隔绝术是一种介入治疗方法，将覆膜支架置入病变动脉血管腔内，将原发破裂口隔绝，具有操作简洁、快速、微创、有效等特点，患者痛苦小，并发症少而轻，康复快。介入治疗的时机是在亚急性期，发病2~4周。急性期治疗的指征包括夹层破裂或有破裂倾向；腹部或下肢缺血；剧烈胸痛或高血压，药物无法控制。采用支架治疗的技术成功率高，30天内死亡率低，假腔完全血栓化率高，而且，腔内治疗并发症发生率低，死亡率比保守治疗低10倍。可以说，介入治疗是一种很有希望的新疗法。

来自心在线