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[爱友风采] 病例讨论

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发表于 2015-9-21 19:13 | 显示全部楼层 |阅读模式

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原创:
患者的一般资料:患者孔XX,女,39岁,50Kg,汉族,职员。因“反复腰痛10年,恶心、呕吐1年,加重1周”于2013.6.24入院。
主诉:因“反复腰痛10年,恶心、呕吐1年,加重1周”于2013.6.24入院。
病史:①现病史:患者10+年前无明显诱因出现腰痛、乏力,无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛。在当地医院B超示双肾结石、多囊肾,诊断为"多囊肾、肾结石",药物治疗(具体不详)后腰痛症状好转。此后腰痛反复发作,在当地诊所输液治疗(具体不详),症状好转。1+年前出现恶心、呕吐胃内容物数次,量少,无腹痛腹泻,无粘液脓血便,无尿频、尿急、尿痛,无畏寒、寒战、发热等不适。6月前患者无明显诱因出现活动后心慌、胸闷、气促,夜间偶出现心前区疼痛,持续十几秒,可自行缓解。2月前出现咳嗽、咳白色泡沫痰,未予重视及治疗。1周前上述症状加重,下午反复出现发热,最高体温达40℃,用退热药物后体温可降至正常。2天前就诊于我院查血肌酐729.3umol/l 尿素氮31.39mmol/l,尿蛋白定性2+,白细胞3+,泌尿系统彩超双肾多囊肾并多发性结石;为求进一步系统诊治入住我科。
②既往否认肝炎、结核、伤寒传染病史。否认手术外伤史。否认药物、食物过敏史。否认输血史,否认多囊肾家族史。
体格检查:T 36.8BP124/78mmHg,慢性病容,贫血貌,颜面轻度浮肿。神志清楚,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。咽无充血,扁桃体不大。 双侧胸廓对称,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心界向左扩大,心律102/.律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹丰满,左下腹压痛,可扪及约5×7cm包块,无反跳痛及肌卫,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。
辅助检查:
617
624
628
629
703
白细胞
  
10~9/L
18.01 ↑
16.70 ↑
20.99 ↑
24.16 ↑
13.58 ↑
中性粒细胞百分比(%)
81.6 ↑
91.8 ↑
90.3↑
92.3 ↑
82.7 ↑
红细胞
  
10^12/L
3.34↓
3.14↓
2.64↓
2.91↓
2.31 ↓
血红蛋白
  
(g/L)
105.9↓
94.0↓
78.0↓
87.0 ↓
67 .0↓
血小板
  
(10~9/L )
291.0
368.0 ↑
274.0
304.0
279.0
尿常规:
   2013.06.17)尿蛋白定性2+,白细胞3+
   2013.06.24)蛋白(+),白细胞3+
   2013.06.29尿蛋白 2+,白细胞2+,镜下白细胞 70/ul,镜下红细胞10/ul
   2013.07.01)尿常规:蛋白2+,白细胞++++
   2013.07.03)蛋白2+,隐血3+,白细胞2+
    大便常规+隐血:无异常。
617
624
628
629
703
肌酐
  
(umol/L)
729.3 ↑
710.0↑
394.6↑
444.5↑
358.4 ↑
尿素氮
  
(mmol/L)
31.39↑
27.70↑
12.70↑
15.62↑
12.42 ↑
谷草转氨酶
  
(u/L)
/
10
83
42
15
谷丙转氨酶
  
(u/L)
7
7
30
28
9
白蛋白
  
(g/L)
39.1
30.3↓
23.4↓
33.3↓
23.7 ↓
2013.06.27    痰培养 阴性
2013.06.30    血培养 阴性
2013.07.01    血培养 阴性
2013.07.01    尿培养 阴性
2013.06.26  真菌葡聚糖  10
2013.6.25白介素-6:>5000↑          降钙素原:1.49
2013.06.24  血结核杆菌DNA阴性
2013.07.03  尿结核杆菌DNA阴性
2013.06.17)泌尿系统彩超:1.双肾多囊肾并多发性结石  2.膀胱未见异常;
2013.06.18)腹部彩超:1.肝多发囊肿 2.右肝强光斑:血管瘤3.胆囊息肉、胆囊结石 4.胰、脾正常声像图;
2013.06.18)心脏彩超:左房左室扩大,左室壁运动减低,二尖瓣中度返流,三尖瓣中度返流。
2013.06.27)肾脏B:双肾多囊肾 双肾结石
   2013.06.25)下腹部CT1)双侧多囊肾,合并少许出血;2)肝内多发囊肿。
   2013.06.26)胸部CT1、双肺下叶及右肺中叶少许慢性炎症改变。2、心影增大,3、双侧胸膜增厚。
   2013.07.03)下腹部平扫CT1.双侧多囊肾 合并少许出血或结石;较前变化不明显。2.肝内多发囊肿;3.左侧胸腔积液较前减少。
初步诊断:
1、双侧多囊肾 慢性肾功能不全尿毒症期(CKD5期);
2、发热原因:肺部感染?泌尿系感染?;
3、尿毒症心肌病
4、双肾多发性结石。
诊治方案:
1、下病危上氧、心电监护+血氧饱和度;
2、肾脏替代疗法:血液透析;
3、袢托啦唑抑酸护胃;
4、还原型谷胱甘肽抗氧化;
5、先后用哌拉西林钠舒巴坦钠、美罗培南、血必净抗感染;
6、阿法骨化醇软胶囊改善钙磷代谢紊乱;
7、疏血通改善肾脏循环。
8、纠正肾性贫血:促红素、叶酸;
9、中药护肾:海坤肾喜、肾衰宁;
10、补充必需氨基酸:复方a酮酸
需要讨论的问题:患者入院后即出现发热,最高体温达39,经哌拉西林舒巴坦钠抗炎,柴胡、持续物理降温后体温逐渐降至正常。入院第二天,患者再次发热,体温达39.3,经继续抗炎治疗后体温降至正常1天后患者再次发热,体温达38.8,加用血必净后,患者仍发热,并血压下降,考虑感染性休克。故请各位看看发热原因考虑什么?谢谢!

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