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原创: 患者的一般资料:患者孔XX,女,39岁,50Kg,汉族,职员。因“反复腰痛10年,恶心、呕吐1年,加重1周”于2013.6.24入院。 主诉:因“反复腰痛10年,恶心、呕吐1年,加重1周”于2013.6.24入院。 病史:①现病史:患者10+年前无明显诱因出现腰痛、乏力,无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛。在当地医院B超示双肾结石、多囊肾,诊断为"多囊肾、肾结石",药物治疗(具体不详)后腰痛症状好转。此后腰痛反复发作,在当地诊所输液治疗(具体不详),症状好转。1+年前出现恶心、呕吐胃内容物数次,量少,无腹痛、腹泻,无粘液脓血便,无尿频、尿急、尿痛,无畏寒、寒战、发热等不适。6月前患者无明显诱因出现活动后心慌、胸闷、气促,夜间偶出现心前区疼痛,持续十几秒,可自行缓解。2月前出现咳嗽、咳白色泡沫痰,未予重视及治疗。1周前上述症状加重,下午反复出现发热,最高体温达40℃,用退热药物后体温可降至正常。2天前就诊于我院查血肌酐729.3umol/l 尿素氮31.39mmol/l,尿蛋白定性2+,白细胞3+,泌尿系统彩超双肾多囊肾并多发性结石;为求进一步系统诊治入住我科。 ②既往否认肝炎、结核、伤寒传染病史。否认手术外伤史。否认药物、食物过敏史。否认输血史,否认多囊肾家族史。 体格检查:T 36.8℃,BP124/78mmHg,慢性病容,贫血貌,颜面轻度浮肿。神志清楚,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。咽无充血,扁桃体不大。 双侧胸廓对称,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心界向左扩大,心律102次/分.律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹丰满,左下腹压痛,可扪及约5×7cm包块,无反跳痛及肌卫,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。 辅助检查: 尿常规: (2013.06.17)尿蛋白定性2+,白细胞3+; (2013.06.24)蛋白(+),白细胞3+; (2013.06.29)尿蛋白 2+,白细胞2+,镜下白细胞 70个/ul,镜下红细胞10个/ul; (2013.07.01)尿常规:蛋白2+,白细胞++++; (2013.07.03)蛋白2+,隐血3+,白细胞2+ 大便常规+隐血:无异常。 2013.06.27 痰培养 阴性 2013.06.30 血培养 阴性 2013.07.01 血培养 阴性 2013.07.01 尿培养 阴性 2013.06.26 真菌葡聚糖 <10 2013.6.25白介素-6:>5000↑ 降钙素原:1.49 2013.06.24 血结核杆菌DNA阴性 2013.07.03 尿结核杆菌DNA阴性 (2013.06.17)泌尿系统彩超:1.双肾多囊肾并多发性结石 2.膀胱未见异常; (2013.06.18)腹部彩超:1.肝多发囊肿 2.右肝强光斑:血管瘤?3.胆囊息肉、胆囊结石 4.胰、脾正常声像图; (2013.06.18)心脏彩超:左房左室扩大,左室壁运动减低,二尖瓣中度返流,三尖瓣中度返流。 (2013.06.27)肾脏B超:双肾多囊肾 双肾结石 (2013.06.25)下腹部CT:1)双侧多囊肾,合并少许出血;2)肝内多发囊肿。 (2013.06.26)胸部CT:1、双肺下叶及右肺中叶少许慢性炎症改变。2、心影增大,3、双侧胸膜增厚。 (2013.07.03)下腹部平扫CT:1.双侧多囊肾 合并少许出血或结石;较前变化不明显。2.肝内多发囊肿;3.左侧胸腔积液较前减少。 初步诊断: 1、双侧多囊肾 慢性肾功能不全尿毒症期(CKD5期); 4、双肾多发性结石。 诊治方案: 1、下病危上氧、心电监护+血氧饱和度; 2、肾脏替代疗法:血液透析; 3、袢托啦唑抑酸护胃; 4、还原型谷胱甘肽抗氧化; 5、先后用哌拉西林钠舒巴坦钠、美罗培南、血必净抗感染; 6、阿法骨化醇软胶囊改善钙磷代谢紊乱; 7、疏血通改善肾脏循环。 8、纠正肾性贫血:促红素、叶酸; 10、补充必需氨基酸:复方a酮酸 需要讨论的问题:患者入院后即出现发热,最高体温达39℃,经哌拉西林舒巴坦钠抗炎,柴胡、持续物理降温后体温逐渐降至正常。入院第二天,患者再次发热,体温达39.3℃,经继续抗炎治疗后体温降至正常1天后患者再次发热,体温达38.8℃,加用血必净后,患者仍发热,并血压下降,考虑感染性休克。故请各位看看发热原因考虑什么?谢谢!
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