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[病例讨论] 纵隔内巨大肿瘤的麻醉1例

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发表于 2015-9-21 17:06 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者,男,23岁,56 kg。因“胸闷胸痛20 d余,加重伴咳嗽2周”入院。诊断为右侧纵隔内巨大肿瘤。拟在插管全麻下行开胸肿瘤切除术。

术前检查:患者强迫**;气管受压向左移位,右前胸略隆起伴静脉轻度曲张,双颈外静脉充盈明显,右中下肺呼吸音消失。

X线片及CT示:纵隔、心脏明显左移。心包积液约110 mL.右肺压缩95%。右侧胸腔积液。膈肌下移。

麻醉处理:在清醒状态下完成有创监测:桡动脉、股静脉和颈内静脉穿刺置管,行动脉压。中心静脉压监测和输液。嘱外科医生做好一切开刀准备后开始麻醉,半卧位快速诱导,静注**0.1 mg、丙泊酚120 mg、罗库溴铵30 mg,插入ID 7.0弹簧导管,机控呼吸,泵注丙泊酚、**复合七氟醚吸入维持麻醉。

患者改平仰卧位,2 min后突然呼吸道阻力增高达43 cmH2O,双肺未及呼吸音,SpO2从100%下降至86%,吸引管不能通过气管导管,紧急将患者上半身摇起呈右倾半卧位,有所好转,但5 min后呼吸道阻力再次升高,SpO2降至80%。行紧急开胸,见巨大肿瘤位于隆突水平,压迫隆突,迅速上提胸廓、托起肿瘤,气道阻力下降。

手术探查及分离肿瘤过程中,心律急剧下降至50次/min,血压下降至63/39 mmHg。暂停手术并静注阿托品0.5 mg,**20 mg,快速输液。心律回升93次/min,血压恢复103/52 mmHg,继续手术。

此后,术中血压、心律数次下降。但不剧烈.持续泵人多巴胺维持平均动脉压65 mmHg,通气阻力随术者操作有所增加,经及时调整人为压迫和过度牵拉后改善,SpO2维持在93%以上。

手术历时250 min。出血量约1 200 mL,尿量700 mL。输入红细胞6 U,冰冻血浆400 mL,贺斯1 500 mL,复方林格液1 500 mL。术毕患者清醒,血压102/58 mmHg,心律70次/min,呼吸22次/min,SpO2 97%,拔出气管导管,安全返回胸外监护室。肿瘤大小24 cm x 16 cm×9 cm,病理诊断为精原细胞瘤。

讨论

病情估计和术前准备纵隔肿瘤常对邻近器官组织构成压迫,如气管、心脏、腔静脉、肺和肺动脉等,特别是巨大纵隔。其压迫更明显。致命性并发症在麻醉过程的任何时段均有可能发生,因此,术前应详细了解患者有无气道及心血管压迫的症状、体征及与**的关系。

通过X线片、CT及纤支镜检查等了解气道有无压迫及狭窄的程度、变形及移位等对评估手术及麻醉难度是非常必要的。麻醉选择及并发症处理纵隔肿瘤患者,麻醉诱导给药、改变**期常发生致命性气道梗阻,术中易发生压迫和大血管损伤,因此,完善的评估和紧急准备措施必需充分到位。

此类患者麻醉时应注意:

(1)麻醉监护等各项操作要求在清醒下进行,麻醉诱导前手术医生必需做好紧急开刀打开胸腔的准备,以便及时解决严重气道压迫,保证通气。

(2)气管导管根据肿瘤的位置决定,如肿瘤位于隆突以上,可选择弹簧导管,插人深度要超过肿瘤位置;如肿瘤位于隆突附近,则应选择双腔支气管导管。

(3)麻醉诱导气管、腔静脉受压明显者,快诱导可加重气道的压迫,尤其是肌松药的使用,明显增加气道压迫的发生率。应避免使用肌松药。本病例诱导给予肌松药后即出现呼吸道阻力增加.经调整患者**,紧急开胸行肿瘤减压后,气道压迫得以解除。有学者建议保留自主呼吸。打开胸腔后再使用肌松药,同时我们强调在外科医做好紧急开刀准备的情况下麻醉的重要性。

(4)深静脉置管对肿瘤与腔静脉密切的患者,应采用股静脉和颈内同时置管.以防必要时上腔静脉阻断。本病例由于肿瘤粘连广泛,分离肿瘤按压患者心脏时,血压、心律下降剧烈。为防止此并发症,除细致手术外,需停止手术操作并给予缩血管药物维持血压,术中可使患者平均动脉压在正常水平的下限(55~65 mmHg),减少失血,同时静脉通道要保持通畅。

来源:实用医学杂志2012年第28卷第14期


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