《护理区豆豆听您讲故事系列》——（182集）棘手的双肾积水

k****1

   一般情况：患者，男，49岁，农民。
主诉：右肾区闷胀痛4个月，加重2小时。
现病史：患者4个月前因剧烈活动出现右侧腰部疼痛不适，当地卫生室给予消炎止痛药（具体药物不详）疼痛好转，但仍闷胀痛，未在意。2小时前疼痛加剧，急来我院诊治。B超检查：右肾重度积水，右输尿管结石。为进一步系统治疗，内科门诊以“右肾重度积水，右输尿管结石”收入院。患者发病以来，神志清，精神尚可，疼痛貌，饮食差，小便发红，大便正常。
既往史：既往体健，无乙肝，结核传染病史，否认糖尿病史，否认外伤、手术、输血及食物药物过敏史，预防接种不详。
个人史、家族史、婚姻史均无特殊。
                                               体格检查
T:36.8°c    P:84次/分   R：21次/分    Bp135/85mmHg
    中年男性，神志清，精神差，疼痛貌，发育正常，营养中等，自主**，查体配合。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻、口唇正常。咽无充血，扁桃体不大。颈部无畸形，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸音动度相等，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律84次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，右侧腹部轻度压痛，右肾区击痛（+），左肾无叩击痛，脊柱四肢无畸形，未引出其他病理杂音。


初步诊断：
右肾重度积水
右输尿管结石
内科医生要求碎石科会诊，患者和家属要求体外碎石治疗，经结合临床和辅助检查，病情比较重，结石较大，不适合碎石治疗。建议微创术或手术治疗。暂时内科给予抗炎止痛治疗，并肌肉注射黄体酮 40 mg  im  st  缓解平滑肌痉挛，患者3天后疼痛减轻，但右肾区闷胀痛，为进一步更好治疗，患者出院后于上级医院治疗......

患者3个月后来我院碎石科复查，患者叙述，曾在上级医院行微创取石术，术后复查B超。
B超示：



CT：


结论：右肾重度积水，左肾轻度积水。

综合上述案例，我想不通的是双肾积水的原因，双侧输尿管无扩张，均为见明显异常。右肾积水可能与之前的输尿管结石造成右肾重度积水，影响肾脏功能，很难短时间恢复，可左肾积水原因何在？请各位老师帮忙想一想：
1：双肾积水原因是什么？
2：下一步如何治疗？
3：需要还需要什么辅助检查？
4：护理上应该注意哪些方面？

k****1

@tszhengtao @乐遇 @lsg111 @星星 @billyboy @喜庆 @xzp_dragon @airen13828 欢迎老师指教

k****1

@yjb5200120  @kangjing_dr @ffxxff770603 @清澈1975 @yjb5200120 @zmdzfx @冷丁 @若你喜欢怪人 @落魄医生1
@anne医生@xzp_dragon

a****生

看到老师呼我，尽管说得不好，但很乐意为老师效劳。我先占个楼，说的不好，欢迎大家拍砖！
看了楼主提供的信息资料，不妨从后往前推，本例不论啥原因，最终的结果是双肾积水。所以，应属梗阻性肾病范畴。
有了拐杖做抓手，多少是个线索。临床上，梗阻性肾病是指因为尿流障碍而导致肾脏功能和实质性损害的疾病。病因众多，肾盂积水通常是梗阻性肾病时的临床表现，其中，尿路梗阻通常是造成梗阻性肾病的重要原因，造成尿路梗阻主要原因有输尿管本身，以及输尿管以外两大类。输尿管本身又分为腔内梗阻，以及输尿管壁障碍所致两大类。
结合本例病情分析，患者原来为右输尿管结石伴右肾重度积水，后经微创术后除原来右侧积水外，新出现左侧
轻度积水。需考虑以下因素：
1.微创取石术并发症：需了解微创取石术的具体过程，手术过程中发生的并发症就是[根据相关法规进行屏蔽]系统穿刺刺穿或者撕裂。相当常见，适当引流就可以。常见的一个原因就是扩张器扩张时刺穿了对侧的一个肾盂壁，从而引起继发出血导致肾积水。
2.逆行性感染：缘于先前的结石感染波及膀胱，在经膀胱逆行感染对侧输尿管，因炎症引起尿路狭窄或梗阻而导致肾积水。
3.非单纯性肾结石：仔细寻找其他疾病叠加肾结石的可能性。肾内结石多由许多代谢障碍疾病引起，如甲旁亢，常见于尿酸结晶或服用可溶性较差的磺胺药或前期抗感染使用头孢类药物产生药物性结石等。
3.合并胡桃夹综合征：左肾静脉回流入下腔静脉过程中在穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压，常伴有左肾静脉血流速度的下降、受压处远端静脉的扩张。当胡桃夹现象引起血尿、蛋白尿和左腰腹痛或轻度肾积水等一系列临床症状，称为胡桃夹综合征。左肾静脉造影有助于诊断。
4.尿路以外造成梗阻常因生殖系统、炎症性肠病，以及血管或后腹膜其他病变引起。需进一步排查。
血和尿中的尿素氮、肌酐测定；尿液检查；静脉肾盂造影(IVP)：常为梗阻性肾病中优先选择的检查方法，能正确显示肾脏、肾盏、肾盂、输尿管以及大致反应肾功能；核位素肾图检查 能了解两侧肾有无梗阻及梗阻程度，以及分肾功能，有助于治疗方案的选择，但不能明确梗阻的原因和部位；输尿管肾盂造影：经IVP、超声波或核素肾造影发现尿路梗阻的部位和病因后，逆行或前行肾盂造影能提供更为详细的证据。
配合医生，按医嘱给予补液、止血药、抗生素等治疗，注意观察患者生命体征及一般情况，测量血压、脉搏、呼吸、计出入量等，以避免或及时发现并发症并给予相应的处理，指导输液治疗。嘱患者多饮水等。做好沟通与交流，缓解患者压力，争取配合辅助检查，明确诊断，以便更好地对因治疗。

k****1

anne医生 发表于 2015-9-20 23:16
看到老师呼我，尽管说得不好，但很乐意为老师效劳。我先占个楼，说的不好，欢迎大家拍砖！
看了楼主提供的 ...

可是我纳闷的是右侧输尿管扩张取石，应该损伤右侧，所以右侧继续肾积水，可左侧不应该是介入性损伤啊。想不通！不过这个病人由于特殊，建议他抗炎预防感染同时定期观察复查。
还有左肾新生的积水并不多，会不会是右侧重度积水右侧肾功能影响了左肾？代偿性的出现左侧肾积水？