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[食道] 嗜酸性粒细胞性食管炎:不需要类固醇?

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发表于 2015-9-19 20:45 | 显示全部楼层 |阅读模式

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嗜酸性粒细胞性食管炎(EoE)在成人门诊中越来越常见。在急诊室最常见的是,患者以食团嵌塞表现就诊,EoE内镜特点具有很明显提示性并且绝对经典,而后可通过活检证实。对于嗜酸性粒细胞性食管炎该如何处理?这种疾病的自然病史是什么?David Johnson教授(Eastern Virginia医学院医学教授,消化科主任)对这一问题发表在自己的观点

发表在2013年的最新美国胃肠病大学EoE指南,认为质子泵抑制剂(PPI)初始疗程排除PPI-响应的食管嗜酸性粒细胞后,我们应该对患者开始使用类固醇(局部用氟替卡松或布**),这是具有高度一致性证据的高级别推荐。



我们真的需要那样做吗?如果这样做,EoE的自然病史是什么样的?


在一项回顾性分析中,Tampa的一组研究人员利用Worth Boyce教授(自1998年一直随访这些患者)建立的一个数据库,报告了被诊断为EoE的类固醇-初治患者。他们观察了数据库中的95例患者,这些患者数据由Boyce教授过去几年积累,他们在扩张后根据症状使用一种管腔光圈,获得了较为满意的疗效


最终有13例患者回收到所有的组织学和内镜评估。最初扩张的目标管腔直径是15mm,通过3次扩张术实现。他们遵循Boyce教授的“3原则”,这意味着扩张器初始通过后,如果遇到初步阻力,在任何给定的部位将不会进展超过3mm。患者每3~4周被带回来,直至目标管腔直径建立。在15mm,大部分患者可能特定饮食类型吞咽困难,而18mm,大部分患者可以正常饮食没有限制。


这13例患者有10例是男性。当研究人员观察狭窄位置时,这些患者的约60%在近端食管,16%左右在远端食管,以及大约16%左右的会贯穿整个食管,因此,近端环会更为普遍,比起近端环,远端环较为罕见。


大多数扩张术是通过探针展开。尽管如此,除了一例患者在扩张术不久被送诊外其余患者都没有并发症,但是这些患者每2年随访时,发现没有任何除PPI以外的药物治疗,而且他们表现很好。没有患者反复出现食团梗阻,同时随后出现的症状,如果需要的话很快会被带回来。随访的范围是5~24年,患者表现确实非常好。


这项研究告诉了我们什么?纤维狭窄EoE的自然病史可能不是我们所想的那样。关于细胞因子重塑的关注,局部嗜酸性粒细胞对纤维化狭窄的响应,如果没有及时治疗会产生顽固性狭窄,似乎不会出现这样的情况,Johnson教授说这也只是他的经验。



大约15年前,我们报告了在一个患者子集中所谓的先天性食管狭窄,我们发现了同样地事情:反复扩张是非常令人满意的,几乎在这些患者无一例外,扩张后如果给予吞咽困难的饮食指导,食团梗阻又会重新出现。


这意味着什么?我们告诉过患者什么是相当标准的,Boyce教授也是如此说的。我们告诉他们要避免坚硬的肉类和食物(任何类型的皮类);苹果是一个典型的例子,还有土豆皮。柔软,面团状的面包制品。面食是另一个例子。告诉患者这些食物的类型,然后将它们从饮食中分割出去。


一种吞咽性的饮食通常意味着患者可以生活得很满意,在15mm的管腔大小中没有食管梗阻。这是目前研究的目标,在我的临床实践和我们随访的回顾中,使用吞咽饮食和PPI的患者没有出现再次复发。


因此,自然病史可能和我们之前思考的完全不同。类固醇作为EoE的主要治疗或许不需要。氟替卡松6周疗程的费用约为800美元,或许我们通过常规定期内镜评估能够避免一些治疗。

这是对EoE自然病史的新认识。在患者使用类固醇之前肯定会使你犹豫不决。一旦适当的管腔大小确定,我们也许能够跟踪这些患者的症候。自然病程数据对于思考事情的角度一直是有帮助的,希望这些可以帮助您在实践中管理嗜酸性粒细胞性食管炎。

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