局部麻醉用于**巨大肿块切除术一例

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患者女，63岁，因“发现右乳腺肿块2年，增大6个月”收入院。体查见右乳隆起，扪及13×12 cm大小包块，表面结节样改变，无压痛，边缘尚清，与周围皮肤无明显粘连，可活动，于外下象限扪及小卫星灶。

B超示“右乳不匀质肿物，双乳小叶轻度增生”。既往有十年“高血压”病史，血压控制平稳；十年前曾患“脑出血”，具体不详，留下“脑出血”的后遗症，并存左侧偏瘫，不能生活自理。左鼻唇沟变浅，左口角留涎，张口、伸舌偏右，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，左下肢肌张力亢进，右侧肢体肌力、肌张力正常。左巴氏征（+），左踝阵挛（+），脑膜**征（-）。偶尔因液体返流气道而呛咳。心脏彩超示“左室舒张轻度减低，轻度三尖瓣关闭不全及轻度升主动脉扩张，射血分数55%”。因患者不能配合，未做肺功能检查。

经由麻醉科与甲乳科的术前会诊、讨论，决定在局部麻醉为主、静脉镇痛为辅的麻醉下行右乳切除术。术前常规禁食8小时，术前30分肌注阿托品0.5mg。入手术室后持续监测无创血压（BP）、心律（HR）、心电图（ECG）及脉搏血氧饱和度（SpO2），持续鼻导管吸氧。

患者平卧，右上肢外展，患肩垫高。静注咪唑安定1mg后持续静脉泵入**（速度始于6ug/kg·h），维持Ramssay镇静评分3′～4′，即嗜睡或睡眠、呼之能睁眼的状态。患者保留自主呼吸，于镇痛、镇静下行局麻术。

局麻药配方：2%利多卡因20ml+1%罗哌卡因10ml+肾上腺素0.5mg+生理盐水稀释至总量为120ml的混合液。沿梭行切口线注射局麻药，并于右乳肿块底部充分注射局麻药。取右胸横行梭状切口约25 cm长，切下**17×16×6 cm，手术时间70分钟。术中镇痛、镇静满意，曾先后出现高血压（195/110mmHg）及SpO2降至83%，分别予以静注硝酸甘油0.2mg及面罩加压吸氧、暂停**泵注处理，高血压与低氧血症均纠正，**剂量调整至约4μg/kg·h，往后生命体征平稳。手术结束前3分钟停用**，术毕患者即刻清醒。术后病理报告：混合型黏液癌，黏液癌约70%，浸润性筛状癌约30%，外上象限淋巴结未见癌转移。

讨 论

国内外极少文献报道局部麻醉法**切除术。当患者高龄，并存不宜全麻的严重疾病时，可选用局部麻醉；门诊的**切除术亦可采用局部麻醉[3]。局部麻醉一般用于较小的**肿块切除术，具有简易、经济和患者恢复快的优点。局部麻醉用于脑出血后遗症患者的**切除术，目前尚未见文献报道。

本文患者右乳肿块巨大，这类**切除术大都在全麻下施行。然而患者左侧肢体严重偏瘫，全麻气管插管抑制肺功能，极可能出现术后呼吸困难、甚至引起呼吸衰竭。右乳肿物大，局麻下手术实属不易，难以保证麻醉效果。局部麻醉与静脉镇痛相结合，可加强麻醉、镇痛效果。局麻药用量大，应防止局麻药中毒。利多卡因起效快，罗哌卡因时效长，两者混合优势互补；因各自的血药峰浓度时间不同，不会因两药剂量叠加而中毒；含肾上腺素可延缓局麻药吸收，降低血中局麻药浓度，延长了麻醉作用时间，降低了局麻药中毒反应的可能。**属强效**类镇痛药，与咪唑安定合用以协同镇静作用；**的时量相关半衰期仅3～5分钟，停止**泵注后患者迅速苏醒。

患者有十年“高血压”病史，血压易波动，应维护血流动力学稳定，血压过低可引起器官灌注不足，导致缺血、缺氧，尤其是大脑；血压过高则可引起心衰、脑出血。由于患者左侧肢体偏瘫，呼吸肌力量弱，静脉麻醉易引起呼吸抑制，导致二氧化碳蓄积、缺氧，需加强呼吸管理。术中出现高血压可能与二氧化碳蓄积，以及局麻药含肾上腺素有关。咪唑安定1mg属极小剂量，可忽略其对呼吸的影响，术中SpO2下降与患者对**敏感有关，暂停**泵注，并面罩加压吸氧后缺氧纠正。**静脉泵注速度调为约4ug/kg·h后呼吸、循环的生命体征维持稳定。

总之，局部麻醉用于**巨大肿块时应以局部麻醉为主、静脉镇痛为辅，尽量维持偏瘫患者呼吸、循环功能的稳定。该手术、麻醉的成功，为今后类似患者提供了有益的参考。

来源：罕少疾病杂志2014年6月第21卷第3期