主动脉球囊反搏术辅助下行心脏再同步化治疗两例

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例1，患者男性，58岁。因“反复胸闷气喘3年余，再发伴加重4天”入院。入院体检: 双侧颈静脉怒张，双肺散在干湿性啰音，心律85次/分，律齐，双下肢重度浮肿糖尿病病史十余年，否认高血压冠心病病史心电图示: 完全左束支传导阻滞，QRS波时限0.15 s。心脏彩超提示: 左房舒张末期直径5.98 cm，左室舒张末期直径7.39 cm，左室射血分数0.32。左室整体心肌活动受抑。诊断: 扩张型心肌病，心功能4级,2型糖尿病药物治疗半月仍不能平卧＞1 h，时有急性左室心力衰竭( 简称急性左心衰) 发作。于入院第16 d在主动脉球囊 反 搏 术( IABP) 辅助下行心脏再同步化治疗(CRP) 。术中无急性左心衰发作，于术后第九天复查心脏彩超示：左室射血分数0.44，术后第10 天安全出院，无明显CRP及IABP相关并发症发生。术后定期随访一年余，无心衰发作，一年后复查心脏彩超提示: 左房舒张末期直径4.58 cm，左室舒张末期直径6.14 cm，左室射血分数0.52。

例2，患者男性,70岁。因“反复胸闷气喘8年，突发呼吸困难2 h”入院。入院体检: 双侧颈静脉怒张，双肺满布哮鸣音伴有少许湿性啰音，心律115次/分，律齐，心尖部可闻及3/4级收缩期杂音，双下肢中度浮肿。患者否认既往高血压、糖尿病、冠心病病史。心电图示: 1度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，QRS波时限0.18 s，心脏彩超提示: 全心增大，左房舒张末期直径6.27 cm，左室舒张末期直径9.52 cm，左室射血分数0.31，整体心肌活动受抑，卵圆孔未闭。诊断: 扩张型心肌病，心功能4级，药物治疗一周余,患者症状较前改善明显，但偶有平卧时间不能超过1 h及急性左心衰发作。于入院第9天在IABP辅助下行CRT治疗。术后第7天心脏彩超示左房舒张末期直径5.2 cm，左室舒张末期直径8.76 cm，左室射血分数0.35。术后第8天安全出院，无明显CRT及IABP相关并发症发生。术后一月余复查心脏彩超提示: 左房舒张末期直径4.67 cm，左室舒张末期直径7.97 cm，左室射血分数0.48。

手术过程: 术前予以强心利尿处理，术中予以吸氧镇静，穿刺股动脉，经静脉推注普通肝素2000 U，常规步骤植入IABP泵，确定其正常工作，中心腔压力管道持续肝素盐水( 500 ml生理盐水配入普通肝素6250 U) 冲洗，每隔加强冲洗15 s, 随后依次植入左室右室心房电极及三腔起搏器。完成手术后，两例患者均于术后1天左右撤除IABP泵。

讨论

IABP在改善患者血流动力学方面效果显著，但国内外将IABP应用于CRT手术过程中预防急性心力衰竭或恶性心律失常发生的报道较少，主要原因可能为IABP使用过程中需连续肝素化，增加了CRT术中出血及术后囊袋血肿的发生。

本报道第一例主要是由于其心力衰竭严重，对药物治疗效果差，为预防术中出现急性左心衰及肺水肿，遂实施此手术方案。第二例虽然对药物治疗反应尚可，但药物治疗近10天仍偶有急性左心衰发作，为预防其术中出现急性左心衰及恶性心律失常，遂实施上述手术方案此两例患者均未发生CRT，术中大量出血及术后囊袋血肿的情况，IABP常见并发症( 下肢缺血动脉损伤穿刺点出血或血肿) 亦未发生，术后心力衰竭症状均明显改善。总结目前经验我们认为此手术要点主要为: 围手术期加强护理; 肝素量较小; 确保IABP正常工作后再行CRT手术; 尽量缩短手术时间; 术中止血彻底; 患者术后约24 h可坐起后方可逐渐撤除CRT泵。

本中心认为针对此类患者在挽救其生命必须行CRT手术时可使用IABP辅助装置，但介于目前只是个别病例，所以对其手术时机适用人群及其疗效及安全性仍需进一步研究。

（作者：李超，程自平，陈刚，等.中国心脏起搏与心电生理杂志，2014年6期）