骨创伤8d后手术中并发脂肪栓塞一例

观*者

患者，男，40 岁，体重55 kg，因高处坠落致全身多处伤1d 余入院，神志清晰。入院时HR 82 次/分，BP 100/70mm Hg。血常规：RBC 3.67×109/L，Hb 107 g/L，Plt 208×109/L，血糖5.41 mmol/L，ALT 15 U/L，AST 25 U/L，D-二聚体2 μg/ml，FDP 13.8 μg/ml。ECG、肝肾功能、电解质大致正常，体温正常。无高血压、冠心病、糖尿病病史。

X 线诊断：左股骨大转子间骨折；L2 椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄；左侧耻骨支骨折；L2、L3、L4左侧横突多发骨折。于外伤后第8天拟行左股骨大转子骨折闭合复位术。

患者入室BP 130/90 mm Hg，HR 90 次/分，SpO2 95%。开放静脉通道，依次静注**2 mg、**0.2mg、丙泊酚100 mg、维库溴铵6mg，诱导中BP骤升至210/160 mm Hg，HR 140 次/分，间断给予艾司洛尔20 mg、尼卡地平0.2 mg，维持BP 120/90 mm Hg，HR 90 次/分左右，插管顺利，行机械通气，潮气量475 ml，RR 13 次/分，吸呼比1∶2，气道压18 cm H2O，PET CO2 32 mm Hg，听诊两肺呼吸音清，SpO2 100%。丙泊酚及**维持麻醉。**搬动后再次出现BP 160/90 mm Hg，HR 140 次/分，遂行桡动脉穿刺，泵注尼卡地平，BP 维持稳定，但HR 依旧在130 次/分左右。

外科医师扩髓后SpO2 呈进行性下降，至80%左右，气道压25 cm H2 O，听诊双肺出现啰音，PET CO2 波动于45mm Hg左右。动脉血气分析：pH 7.21，PaCO2 52 mm Hg，PaO2 72 mm Hg，BE -6.9 mmol/L，K+ 4.21 mmol/L，Hct29%，Hb 90 g/L，初步诊断为脂肪栓塞，立即给予氢化可的松100 mg，输红细胞悬液300 ml，肝素5 000 IU，5%碳酸氢钠100 ml，氨茶碱0.25 g。此时血气分析：pH 7.17，PaCO2 58 mm Hg，PaO2 60 mm Hg，BE - 7.4 mmol/L，K+ 4.6mmol/L，Hct 31%，Hb 96 g/L，维持BP 110/60 mm Hg，HR140 次/分，继续给予**30 mg，输红细胞悬液300 ml、西地兰0.4 mg 和5% 碳酸氢钠50 ml，动脉血气分析：pH7.18，PaCO2 68 mm Hg，PaO2 62 mm Hg，BE - 3.6mmol/L，K+ 4.9 mmol/L，Hct 31%，Hb 96 g/L，皮下注射低分子肝素3 000 IU，术中补胶体1 000 ml，晶体2 000 ml，输血600 ml，尿量约800 ml。

出手术室动脉血气分析：pH7.16，PaCO2 67 mm Hg，PaO2 60 mm Hg，BE -5.5 mmol/L，K+ 4.8 mmol/L，Hct 35%，Hb 109 g/L，BP 90/60 mm Hg，HR 120 次/分，体温38.5℃，手术时间3 h，带管送ICU，当天下午在ICU 急查胸片：两肺广泛渗出影，呈爆风雪样改变。

ECG 显示：心动过速，T 波倒置明显，右心房增大（肺性P 波，右心房P 波），右心电轴偏转。血生化：D-二聚体6.6μg/ml，FDP 116 μg/ml，RBC 4.01×109/L，Hb 95 g/L，Plt297×109/L，血糖13.33 mmol/L，淀粉酶236 U/L。入ICU继续呼吸支持，白蛋白10 g 静滴，脑保护等一系列对症治疗。

第2 天胸部X 线片显示恢复正常，术后36 h 患者情况稳定，回普通病房。

讨论

脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）是由于创伤后脂肪滴进入血循环，以急性微血管栓塞为基础，以肺泡损伤为机制，以肺功能不全兼有中枢神经系统障碍的一组症候群。具体发病机理目前未清楚，综合为机械性和化学性两种学说：

（1）机械学说：正常髓腔的压力为30~50 mm Hg，在使用髓内钉扩髓时，髓腔内的压力可上升至600 mm Hg，损伤后的骨髓或软组织局部的游离脂肪滴，由静脉进入血液循环，机械性栓塞小血管和毛细血管，造成脂肪栓塞；

（2）化学学说认为机体创伤后，应激反应使交感神经兴奋，通过神经-内分泌效应，机体释放大量的儿茶酚胺，使肺及脂肪组织内的脂酶活动增加，在脂酶的作用下，发生水解，以致过多的脂肪酸在肺内积累，且游离脂肪酸的毒性作用造成一系列病理改变，导致呼吸困难综合征、低氧血症。

目前诊断脂肪栓塞综合征在临床上没有统一的标准，但1970 年修订的诊断标准值得推荐：主要标准：（1）皮肤点状出血；（2）呼吸系统症状：呼吸窘迫及缺氧症状，肺部弥散性湿性啰音及胸部X 线片改变，典型肺部X线片可见全肺出现暴风雪状阴影，并常有右心负荷量增加的影像；（3）脑症状：如头痛、谵妄、昏迷等。

两大次要指标：（1）PaO2 < 60mm Hg；（2）Hb< 100 g/L。七项参考指标：（1）Plt 减少；（2）血沉增快；（3）HR 快；（4）发热；（5）血中出现脂肪滴；（6）尿中或痰中出现脂肪滴；（7）血清脂肪酶上升。当主要标准2 项，或主要标准1 项，次要标准和参考标准有4 项以上时均可确诊。

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）系指内源性（静脉血栓）或外源性（空气、脂肪）栓子阻塞肺动脉或其分支引起的以肺循环障碍为主要表现的临床和病理生理综合征。肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是PE 最常见的类型，占PE 中的绝大多数，通常所称PE 即为PET。据统计90% 的PTE 是由下肢深静脉血栓引起。PTE 的高度危险因素：下肢静脉曲张、深静脉血栓（DVT）、长期卧床、长期航空旅行、肿瘤、妊娠等，其中下肢静脉曲张与DVT 是非常重要的因素。

该病例肺部出现暴风雪改变，PaO2 <60 mm Hg，Hb<100 g/L，心律快，发热，符合诊断标准中1 项主要标准，4 项次要标准和参考标准，无肺血栓栓塞的高危因素存在，确诊为FES。麻醉诱导后BP 迅速上升、HR 明显增快，机体内儿茶酚胺大量释放，扩髓后髓内压增加，脂肪滴进入静脉为其发生的主要机制。

在初步诊断的基础上，积极抗凝、纠酸、输血以及使用激素等药物，维持呼吸和循环的稳定，及时控制病情的进一步恶化，患者的病情迅速得到控制，证明治疗有效。当发生肺血栓栓塞症时，应及早地抗凝、溶栓等治疗。目前的一些研究表明，溶栓治疗所致的风险不会超过溶栓所获得的益处。

永久性下腔静脉滤网置入后早晚期并发症发生率为8.9%。下腔静脉滤网用于有抗凝禁忌证以及抗凝后再发肺栓塞的预防有一定的疗效。综上所述，医护人员应对FES 提高警惕，充分了解此病的发病机制和临床特征，做好术前访视和准备。早期使用激素、白蛋白、低分子右旋糖苷和抑肽酶等。激素可减少游离脂肪酸，可减轻对肺泡的炎性**，保护肺血管内皮细胞的完整性，白蛋白可降低游离脂肪酸的毒性，纠正低蛋白血症，低分子右旋糖酐可改善微循环，减轻组织水肿，还可扩容纠正休克。当手术者扩髓时应密切关注患者血流动力学、心肺功能的变化，尽早做出诊断并及时治疗。

来源：临床麻醉学杂志2014年7月第30卷第7期