急性颈脊髓损伤的最佳手术时机

c****s

急性颈髓损伤常见于颈椎外伤，可造成严重后果甚至危及生命。据估计，在全世界范围内，每年每100万人口中约有750人遭受创伤性脊髓损伤；而1/3的创伤性脊髓损伤患者是由颈椎外伤造成的。由此造成的患者严重残疾和经济负担已成为一个社会问题。脊髓组织极易受损伤，且其自我修复能力非常有限，其治疗至今仍是医学领域最大的挑战之一。目前学界普遍认可手术减压和固定重建稳定是治疗颈髓损伤的重要手段，但何时手术才是最佳的手术时机仍存在争议。

一些学者认为，由于血肿形成、水肿进展以及脊柱不稳会加重神经损伤，早期手术减压和固定对颈髓损伤患者更有益。也有研究认为，在神经功能恢复和非神经功能的临床结果方面，早期减压和晚期减压结果无差别。还有学者推荐晚期手术，因为他们认为早期手术可能会增加神经功能恶化及医源性脊髓损伤的风险。尽管许多动物实验证明早期减压对脊髓损伤伴持续压迫者有益，但人体研究的数据却很有限。由于担心早期手术会加重脊髓损伤，一直未能达成共识。此外，文献报道中的“早期手术”时限也并不完全一致，包括脊髓损伤后8h、12h、24h、48h、72h和4d。2004年，一篇Meta分析文献结果表明，伤后24h内手术较24h后手术或保守治疗可获得更好的临床效果。2010年，Fehlings等对文献进行了系统分析并作了前瞻性的调查研究，发现大多数脊柱外科医生倾向于在伤后24h内对完全性或不完全性颈髓损伤的患者进行手术减压。

为回答何时为最佳手术时机，美国脊柱创伤研究组（SpineTraumaStudyGroup）进行了一项聚焦于伤后24h内减压的大规模、多中心的前瞻性研究“SurgicalTreatmentofAcuteSpinalCordInjuryStudy”（STASCIS）。这是迄今为止，关于这个问题病例最多（313例）的多中心、前瞻性研究。该研究结果于2012年发表在PloSONE杂志上。结果显示，早期手术（24h内）组中有19.8%的患者神经功能获得了至少2级（AIS）的改善，而晚期手术组仅有8.8%。早期手术组的并发症发生率为24.2%，而晚期手术组则为30.5%。

他们认为，对颈髓损伤患者进行伤后24h内的减压是安全有效的。该研究中，早期手术组有44例为术前AIS分级A级，伤后6个月随访19例（43.2%）获得了1级以上的神经功能改善，其中11例（25%）获得1级改善，6例（13.6%）获得2级改善，2例（4.5%）获得3级改善；晚期手术组有27例为术前AIS分级A级，伤后6个月随访10例（37%）获得了1级以上的神经功能改善，其中7例（25.9%）获得1级改善，3例（11.1%）获得了2级改善。以AIS分级获得至少2级改善作为获得显著神经功能恢复的标准，该研究中早期手术组44例完全性瘫痪者有8例（18.2%）获得了显著神经功能恢复；而晚期手术组27例中仅3例（11.1%）获得了显著神经功能恢复。

笔者认为，对于AIS分级A级即完全高位截瘫的患者，尽管从神经功能恢复的角度讲，Fehlings等的研究提示早期手术可获得更好效果，但即使有2级的所谓显著神经功能恢复，对这类患者的实际意义并不大，因为1级肌力对患者的活动功能无帮助。该研究也没有提供完全性瘫痪患者的并发症发生率及死亡率是否有差异。

总之，对于急性颈脊髓损伤，无论是完全还是不完全性损伤，大多数脊柱外科医生主张尽早手术，这主要是基于医生的临床经验或病理推断。作者的经验是，对单纯急性颈椎损伤并截瘫患者尽早手术减压固定是有益的；如果合并多发损伤或并发症，则应该在病情相对稳定可耐受手术的前提下再行手术，可以避免神经功能恶化、致死性手术并发症，降低死亡率。

来源：中国脊柱脊髓杂志2015年第25卷第4期