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[病例讨论] 类风湿性关节炎患者行右股骨干骨折手术的麻醉处理1例

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发表于 2015-9-12 17:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者,男、39 岁,体重55 kg、身高170 cm。因右股骨干骨折行切开复位内固定术入院。该患者既往有类风湿关节炎病史20 余年。

查体:头后仰及前倾完全不能,左右偏头完全不能,开口度不到两指,甲颏距约3 cm,Mallampati分级IV级。入室前30min 肌注阿托品0.5 mg,鲁米那0.1g。入室后监测ECG、NIBP、SpO2 等生命体征,建立外周静脉后在局麻下行左桡动脉穿刺,连续监测有创动脉压。

局麻下行右锁骨下静脉穿刺,监测中心静脉压。首先给予**1.5mg,**5μg,右鼻咽腔滴入**收缩鼻黏膜,环甲膜穿刺行气管内表面麻醉,此时病人意识较清醒,自主呼吸良好,静脉给予**1mg,**5μg3min 后,患者进入睡眠状态,但呼之能醒。

经右鼻腔插入7 号加强型气管导管,经纤支镜引导行气管插管,见导管内有少许痰液,充分吸引后顺利插入气管导管,此时病人有轻微咳嗽,自主呼吸略变深慢。给予顺式阿曲库铵20mg、长托宁0.5mg、**30μg 后接麻醉机行控制呼吸。丙泊酚3-3.5μg/ml、瑞芬2-3ng/ml 血浆靶控静脉输注维持麻醉。

手术过程顺利,历时90min,术中出血约400ml。术毕10min 病人自主呼吸恢复,呼之能睁眼,给予肌松拮抗药和氟马西尼后拔出气管导管,观察10min 病人无其他不适,送回病房。术毕9 天病人痊愈出院。
讨  论

在麻醉方式选择方面,应考虑到以下因素:①该类患者常并存痛觉过敏,对**变动引起的疼痛难以耐受,患者会主动要求全麻;②患者全身关节活动受限,有明显的骨质增生和椎体强直变形、韧带钙化及椎间隙变窄,增加椎管内穿刺难度;③长期服用糖皮质激素、阿司匹林类药物、活血化瘀的中药等因素,使患者均有不同程度的骨质疏松和出血倾向;④骨折部位,如该例患者是股骨上段骨折,不宜上止血带,术中出血可能较多。

综合以上各种因素,考虑以气管内插管全身麻醉为宜。但对该类患者实施全身麻醉也会有潜在的风险和困难。约20%-40%的类风湿性关节炎患者颈椎和颞颌关节受累,会厌僵硬导致相应关节活动受限、会厌和声门暴露困难,形成困难气道乃至紧急气道;麻醉时颈椎过度前屈或后伸还可能造成寰枢椎脱位等并发症,这都会危及病人的生命安全。所以在术前和麻醉前准备时,应进行细致的神经系统检查,行颈椎侧位及寰枢椎张口正位X线片检查,对于有颈椎固定指征者还宜先行颈椎固定,全麻插管时应避免过度屈伸颈活动。该患者严重屈颈畸形、颈椎强直并颞下颌关节受累、张口受限,属于高危病人。

我们选择了镇静催眠状态下纤维支气管镜经鼻引导气管内插管。环杓关节受累可见于26%类风湿性关节炎病人,临床上表现为声嘶、喉部紧缩感,耳部放射痛等。这种病人气道狭窄,应选用较细的气管内插管,以免插管时损伤气道,可疑病人在术前应行间接喉镜检查。

类风湿关节炎患者的术中管理同样不容忽视。由于类风湿关节炎所致的全身病理生理改变及术前治疗用药特点,术前应给予适当补液,术中严密监测生命体征,防止血流动力学的剧烈波动,并且根据术中情况输注浓缩红细胞,增加红细胞的携氧能力,增加对组织供氧,以维持循环稳的稳定。

综上所述,在类风湿关节炎患者的麻醉处理中,不仅要熟悉掌握各种麻醉方式、**物及常规的术中管理,而且还要结合类风湿关节炎发病和诊治的特点,综合分析各种因素对麻醉的影响,制定相应的麻醉方案,才能保障手术患者的安全和手术的顺利进行。

来源:中国保健营养2014·06(下)

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