人工髋关节置换术治疗老年人股骨转子间骨折的进展

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随着科学技术的发展，人工髋关节置换术已经成为治疗髋关节疾病的一种标准方法。一般认为，只要有关节破坏的X线征象，伴有中到重度持续性关节疼痛或功能障碍，而且通过其他各种非手术治疗也不能得到缓解的疾病，都是进行关节置换的指证。髋关节置换术通常被用来治疗类风湿性关节炎、骨关节炎、股骨头无菌性坏死和股骨颈骨折。

但近年来其手术指证得到扩大，手术突破了年龄的限制应用到很多高龄患者，应用部位也由髋关节伤病拓展到髋部伤病。本文就人工髋关节置换术治疗转子间骨折的进展进行综述。髋部骨折常见转子间骨折和股骨颈骨折，前者是指小转子水平以上至股骨颈基底部的骨折，多数与骨质疏松有关，常见于老年人，女性多于男性。近年来，我国髋部骨折的发生率有明显的上升趋势，髋部骨折1年之内，死于各种合并症者达20%，而存活者中约50%致残，生命质量明显下降。与老年股骨颈骨折患者相比较，转子间骨折患者平均年龄更高、伤前活动能力更差、行走时辅助支撑依赖性相对较高。

股骨转子间血运丰富，修复能力极强，骨折后很少发生不愈合，愈合后也很少发生股骨头坏死。因此，对于青壮年转子间骨折治疗方法的选择相对较为容易，但是对于老年患者由于高龄及基础疾病的影响，治疗方式选择对预后影响较大。虽然转子间骨折的治疗方法有多种，但多以手术内固定为主。手术目的是骨折复位、可靠固定以使患者尽可能早的离床活动，减少因长期卧床带来的各种并发症。临床应用较多的是钉板系统、髓内系统，术后可早期在床上进行功能锻炼，但由于内固定的生物力学特性及患者骨质等情况，使下地负重多在术后6～8周甚至更长时间。长期卧床明显增加患者下肢深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系感染等并发症的发生率。为解决上述问题，近年来有学者主张采用人工髋关节置换术治疗老年人转子间骨折，虽然取得了良好的效果，但也存在争议和不少问题。

手术适应证的争议

一般认为，人工关节置换可作为转子间骨折内固定失败的补救措施。近年来其应用范围拓展，但手术适应证尚有争议。对新鲜股骨转子间骨折仍首选内固定术，行关节置换主要针对下列患者:合并有髋关节疾病者，如骨关节炎、类风湿性关节炎、股骨头坏死等，内固定失败患者。Sadhu等对53例经髋关节置换治疗的高龄转子间骨折患者手术并发症、病死率及功能恢复情况进行分析，认为髋关节置换术治疗伴有明显骨质疏松的高龄转子间骨折及严重不稳定或粉碎性转子间骨折的临床疗效较好。

王亦璁认为比较明确需要置换假体的指证应当是:a)患侧髋关节既往已存在有症状的病变，如股骨头坏死；b)骨折呈严重粉碎性、闭合复位困难，需要切开复位，而且骨质严重疏松、内固定难以保证质量者；c)内固定失败需要翻修者。有些学者认为高龄也是适应证之一，对于高龄各有不同界定。其他条件还有伤前能***行走，合并其他老年内科疾病不宜长期卧床等。针对老年人转子间骨折，关节置换主要适用于肿瘤引起的病理性骨折、被忽视的骨折畸形以及股骨干骨质差无法采用或尝试内固定治疗的患者、或同侧症状性退行性关节病的患者内固定失败的翻修以及转子间粉碎性骨折比较重且合并严重骨质疏松的患者。但也有学者认为对于老年人不稳定性转子间骨折，人工股骨头置换似乎并不比髓内系统好，高质量复位、固定的髓内系统仍是这类骨折的首选。

人工关节选择的争议

对于老年转子间骨折患者状态稳定的，手术治疗优于非手术治疗。稳定的转子间骨折髓内或者髓外固定效果并没有显著差异；对于不稳定转子间骨折使用髓内固定更有生物力学优势，也可以采用人工关节置换术来重建股骨矩，而手术的疗效和假体的选择密切相关。根据人工髋关节假体的类型，可分为全髋关节假体与半髋关节假体，加长柄人工关节与普通柄人工关节，骨水泥型柄与非骨水泥型(生物型)柄。

全髋关节假体与半髋关节假体的选择  Fan等指出，半髋及全髋关节置换均可用于治疗高龄骨质疏松性不稳定转子间骨折，但更倾向于选择半髋，因其术中出血少、手术时间短、费用低且术后关节脱位率低。半髋置换中以双极股骨头置换者居多，双极人工股骨头置换术可以解决单极植入物中髋臼的磨损下陷、松动和错位等并发症。很多学者报道应用人工股骨头置换治疗不稳定性转子间骨折取得较好的临床效果。Sadhu等应用全髋关节置换治疗不稳定性转子间骨折也取得较好疗效。

Hammad等应用全髋置换治疗转子间骨折动力髋内固定失败患者术后疼痛明显缓解，关节功能明显改善，Harris评分优良率78%。作者认为，对于转子间骨折内固定失败的老年患者，全髋关节置换术是有效的挽救性治疗方法。全髋关节置换术对于髋部骨折内固定失败和感染的病例是一个艰难的过程，但它仍是为这样的患者提供稳定、可活动的髋关节的唯一挽救方法。全髋关节置换可用于老年人转子间骨折合并髋关节疾病者，如股骨头坏死、骨关节炎等。对于老年人不稳定转子间骨折治疗选择全髋关节置换还是半髋关节置换应考虑以下四个问题:手术创伤大小、外科治疗的转归、脱位及髋臼磨损等并发症、手术花费。目前尚无文献报道半髋置换与全髋置换治疗此类骨折的疗效比较。

加长柄人工关节与普通柄人工关节的选择  考虑到老年患者再次翻修的可能性极小，因此选用加长柄合理增加人工股骨柄在股骨髓腔内固定的长度，增加人工股骨固定强度将是比较合理的选择。Dean等用肿瘤型假体治疗2例股骨近端骨折的患者，取得了满意的临床疗效，术后髋关节功能平均为71．4分，认为肿瘤型假体是内固定失效后的有效补救措施，它可以提供早期负重，降低术后死亡率。Marya等用广泛涂层远端固定型人工假体治疗内固定失效后的转子间骨折，取得了较好的短期随访结果。关于柄长度的选择，汤瑞新等应用加长柄双极股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折49例，认为假体柄长度选择根据Evans分型，ⅢA型骨折患者可选择170mm假体，ⅢB型与Ⅳ型骨折患者可选择200mm的假体。然而也有学者认为选用普通的人工股骨柄即可，需要将股骨大、小粗隆重新复位固定，股骨距重建，没有必要选择特制加长柄假体。股骨近端骨丢失、变形及骨质量限制了假体的选择及固定方式，也可导致术中髓腔准备时发生股骨骨折。

骨水泥型与非骨水泥型(生物型)假体的选择  在应用骨水泥的问题上，多数学者主张应用骨水泥型假体，因为绝大多数老年人转子间骨折，常伴严重的骨质疏松症，全身情况差，需要即刻稳定及术后早期负重功能锻炼。骨水泥型假体的长处是可使假体达到初始稳定并早期下地快速康复。理想的应用于老年骨质疏松转子间骨折的非骨水泥假体设计应满足假体柄较长、广泛的表面涂层以获得转子下的即刻稳定。在目前的研究中，初始压配固定均可达到股骨近端或峡部，两年以上的随访可观察到通过骨或纤维生长达到的稳定。

考虑老年人转子间不稳定骨折在股骨近端的压配固定是难以实现的，采用圆筒形植入物可以达到股骨峡部或骨干。Cankaya等通过对比骨水泥型假体与非骨水泥型假体的治疗效果，认为非骨水泥型半髋关节置换术治疗老年人不稳定性转子间骨折是一种可靠的治疗方法，具有活动早、关节功能好、假体松动率低、手术时间短、出血量少、围手术期死亡率低的特点。而对于髋部骨折内固定失败需人工关节补救的，一组21例患者中仅有2例选用非骨水泥型。另一些学者认为应首选生物型假体，因其可以避免骨水泥渗入内固定骨孔中，同时减少骨水泥对患者血液动力学的影响。

存在的问题

术中问题  骨质疏松老年人转子间骨折常为粉碎性，因为粉碎性转子间骨折股骨近端骨结构破坏严重，治疗后骨折复位不理想，骨性标志发生改变，使前倾角及股骨长度确定起来较为困难，因此可能导致术后双下肢不等长、内外展功能受到影响等情况。由于股骨近端粉碎性骨折，使得人工关节的固定强度也受到影响。Bonnevialle等认为术中一个技术要点是恢复下肢长度，另一个技术要点是维持假体柄的初始稳定性，后者可能和骨折部位粉碎严重缺乏支撑、骨质疏松或应用非骨水泥假体有关。鉴于以上不足之处，在行人工关节置换时仍需要考虑以下几个方面因素:术中尽量复位固定大小转子，并予以固定；确定假体高度及前倾角，恢复肢体的正常长度；使用骨水泥型假体柄，术中避免骨水泥应用过量致外溢。

术后问题  人工股骨头置换后出现较严重的常见并发症为:a)髋关节脱位；b)假体松动、断裂、下沉，假体周围骨折；c)双下肢不等长。脱位中后脱位较为常见，一旦出现切不可强行手法复位，可能导致假体松动，复位应在麻醉状态下进行。也有出现髋臼磨损而导致髋关节中心性脱位者。老年患者多合并严重骨质疏松症，内固定后出现骨质吸收或轻微暴力即可能出现假体松动、断裂、下沉及假体周围骨折等，多不主张行翻修手术，以卧床休息减少活动为主，术后应常规抗骨质疏松治疗。人工股骨头置换后双下肢不等长一般不伴有髋内翻，通过鞋垫矫正后行走姿态无明显异常。

其他问题  人工关节价格较高，手术难度大，限制了其推广应用。当前的研究病例较少，缺乏远期疗效的随访资料，仍需长期观察积累。

结语

转子间骨折是老年人常见骨折，随着医疗技术的发展治疗方法推陈出新。人工髋关节置换术作为治疗转子间骨折的方法之一，能迅速缓解疼痛，恢复关节功能，并能早期下床活动，减少骨折并发症的发生，明显降低老年转子间骨折的病死率，适用于高龄、不稳定骨折、合并严重骨质疏松、基础性疾病多以及健康状况不理想、预期寿命短的患者。

来源：实用骨科杂志2015年5月第21卷第5期