肩峰骨折的治疗进展

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受伤机制及合并损伤

肩峰骨折多是强有力的直接暴力打击，或者是肱骨向上方强有力的冲击作用而造成。连接上肢与肩峰的三角肌牵拉肩峰骨折块向前下移位，从而影响肩关节的外展。而且肩峰还参与构成肩锁关节，如果处理不当，必然影响到肩关节的功能。肩袖肌腱位于喙肩和肱骨大结节之间，肩峰骨折易造成肩袖损伤，冈上肌是组成肩袖最重要的肌肉，重度移位骨折还有可能损伤冈上肌肌腱。肩峰骨折块下移可导致滑膜囊变窄，如果肩峰骨折处理不当，变窄的滑膜囊在肱骨头的摩擦中产生病变。而且肩峰骨折属于肩胛骨骨折的一部分，肩胛骨骨折多由高能直接暴力所致，所以肩峰骨折还常常合并肩胛骨其他部分的骨折，严重的合并损伤还有肋骨骨折合并血气胸，臂丛神经损伤等。

肩峰的发育过程、应用解剖与功能

肩峰是由出生时已骨化的肩胛冈极外侧部、肩峰基底部及肩峰骨骺3部分组成。肩峰骨骺在14～15岁以前一直保持着软骨状态，至15岁左右开始出现前、中、后3个次级骨化中心。3个次级骨化中心在18～19岁合并成为肩峰骨骺，在22～25岁肩峰骨骺与肩峰基底部融合完成整个肩峰的发育过程。肩胛骨的背面有肩胛冈，其外端逐渐高起，呈弧形伸向关节盂上方，形成肩峰，借一位于内侧缘的肩峰关节面与锁骨相连。肩峰是三角肌的附着点，它与锁骨肩峰端构成肩锁关节，与喙突之间有喙肩韧带相连，其下走行肩胛上神经与血管，而且肩峰还是肩关节悬吊复合体(SSSC)的一部分。

Goss把整个SSSC细分成3大部分，肩峰参与了SSSC上部支持结构，即肩峰-肩锁关节-锁骨的组成，也是肩峰-肩胛盂上1/3-喙突肩胛3部分连接部的一部分，再一次强调了肩峰是整个SSSC的重要组成部分。王兆杰等通过对18具经动脉灌注红色乳胶成人上肢标本肩峰进行了解剖学的观察与检测，结果显示肩峰长(48．21±4．68)mm，宽(24．71±3．75)mm，厚:外侧(8．67±1．34)mm，内侧(11．81±1．33)mm，上倾角(16．316±6．395)°，外倾角(10．81±4．336)°，从而对肩峰的解剖结构有了更深的了解。肩峰具有以下功能:a)肩峰除了构成肩关节外，还参与构成第二肩关节。肩峰下的结构就相当于一个功能关节，又称第二肩关节，其上为喙肩弓，包括肩峰、喙突及其间的喙肩韧带，下为肌腱帽与肱骨大结节，其间有较大的肩峰下滑囊，相当于关节腔，滑囊下为肩袖组织。第二肩关节与肩关节密切相连，功能上协调一致，使肩关节功能活动既灵活又稳定。b)增加肩关节覆盖，保护肩峰下结构，并对肩关节过度外展起限制作用。

肩峰骨折的诊断

对于怀疑有肩峰骨折的患者一般常用X线检查。在检查肩峰骨折的同时应常规拍摄标准的X线胸片，以排除血气胸以及肩胛骨其他部分等伴发伤；常规拍摄颈椎的侧位片，以排除颈椎损伤。为了清楚地了解肩峰骨折的稳定性和类型，需进行肩峰不同角度的X线检查。常用的肩峰骨折的X线检查方法包括:X线的投照中心平行于肩胛骨，与矢状面呈向后约30°的侧位成像，观察肩峰的后部；X线的投照中心垂直于肩胛骨，与矢状面呈向外30°左右的前后位成像，观察肩峰的前部；X线的投照中心指向腋窝顶部的腋位成像，可观察肩峰的上下情况。由于肩峰周围结构特别复杂，X线片检查难免有重叠的缺点，常规的X线片往往难以清楚的了解肩峰骨的解剖关系和某些异常病变，误诊率比较高。CT检查可以清楚的了解肩峰骨折的情况，尤其对于复杂的肩峰骨折。CT检查可对术中将出现的问题进行预测、分析，从而提出决策，提高手术质量及手术的安全性，有利于患者术后早日的功能恢复以及康复。

肩峰骨折的分类

肩峰骨折的分类不多，骨折分型是确定治疗方法和选择手术入路的基础，常见的分类方法有三种:a)根据肱骨头上端与肩峰骨折块下端的最窄距离分为轻、中、重三种，轻度移位:骨折距离大于7mm；中度移位:骨折距离在5～7mm之间；重度移位:骨折距离小于5mm。b)Kuhn等根据肩峰骨折移位的方向和对肩峰下间隙侵袭程度，将肩峰骨折分为三组四种不同类型:Ⅰ型骨折是无移位或有轻度移位:ⅠA型骨折是撕脱性骨折，IB型骨折是直接创伤所导致，并轻度移位；Ⅱ型骨折横向或向前移位，不减少肩峰下空间；Ⅲ型骨折减少肩峰下空间。c)Ogawa分型:Ⅰ型肩峰骨折是指构成肩锁关节的肩峰尖部的骨折；Ⅱ型肩峰骨折是指肩锁关节面后缘与肩峰角之间的肩峰骨折；Ⅲ型肩峰骨折是指肩峰基底部骨折。

肩峰骨折治疗方法

肩峰骨折临床上少见，多数无移位的肩峰骨折可保守治疗，可获得良好的治疗效果。对于移位的骨折，无论用什么方法治疗，都有疼痛性的肩部撞击综合征及肩关节功能障碍等报道，极大的影响患者的生活质量，因此，对于移位的肩峰骨折目前多主张手术治疗。对于向下斜移位大于5mm的肩峰骨折及无明显移位但骨折属于整个上肩胛悬吊复合体多重损伤的一部分、SSSC处于不稳定状态的骨峰骨折，均需积极行切开复位内固定手术治疗，并要求达到解剖复位。

田敏等根据肱骨头上端与肩峰骨折块的下端最窄距离认为对轻度移位骨折可采取保守治疗，患肩外展90°、前屈40°位肩人字石膏或支具外固定6周，然后患肩逐渐功能锻炼；而对于中、重度的骨折应积极采取手术治疗，并探查肩峰下结构，特别是肩袖之冈上肌肌腱是否有损伤。许关富等根据不同Ogawa类型，选择不同的手术方法，对于Ⅰ型骨折以1～2枚4mm空心拉力螺钉固定；Ⅱ型骨折以用3．5mm重建钢板固定，据骨折端的形态将钢板预弯，远端斜向内侧，以增加把持力；Ⅲ型骨折用3．5mm重建钢板或管形钢板固定，术中C型臂透视，注意螺钉不可进入关节腔内。邓盼等根据Ogawa不同类型与骨折线位置及骨块大小选择置入合适长度的T形或者直形微型锁定钢板，如骨块过大(Ogawa-Ⅱ、Ⅲ型)可选用2枚微型锁定钢板固定。

吴晓明等认为，对于OgawaⅠ型肩峰骨折侵及肩峰下间隙，造成肩峰下间隙狭窄，可以选择2枚4．0mm空心拉力螺钉由前向后固定复位后的肩峰尖端骨折；Ⅱ型肩峰骨折可选择斜T型掌侧锁定钢板，贴切固定肩峰骨折处；Ⅲ型肩峰骨折选择3．5mm重建锁定加压钢板固定复位骨折处。Anavian等认为，对于任意肩峰骨折，只要移位大于25px均需手术治疗，在治疗的过程中，对于横行骨折可临时解剖复位固定骨折端，1枚或2枚2．7mm或3．5mm拉力螺钉垂直于骨折端固定；如果骨折端通过肩峰颈或基底，2．4mm或2．7mm的重建板预弯贴附骨折端来发挥稳定性；如果骨折涉及肩胛骨脊，只是邻近肩峰基底，3．5mm的方头螺钉可插入到关节盂颈部。

有研究还认为根据肩峰的解剖结构，对于远端肩峰骨折，传统的钢板内固定术可能不是最优的，克氏针或张力带可能不能有效的控制骨折端的旋转，可以选择较薄的锁定钢板来实现。Hill等在前人的基础上提出肩峰骨折的手术适应证:a)有症状的骨不连(通过X线片可见明显的骨折线，伤后6个月、3个月内无明显的骨连接，伴有压痛与疼痛)；b)肩峰下撞击现象；c)肩峰骨折移位大于25px；d)开放骨折以及SSSC的损伤。对于最常见的横行骨折，临时复位骨折后可用双2．7mm或3．5mm拉力螺钉施加垂直于裂缝处用于压缩与控制旋转。如果横行骨折端是通过肩峰的基底部，1个2．4mm或2．7mm的重建钢板塑形后能充分发挥稳定性。

如果骨折涉及到肩胛骨的脊，特别是刚好接近基底，适合放置1个3．5mm拉力螺钉，可向下固定至盂颈部。肩峰远端的简单骨折，由于三角肌的牵拉，断端很像一个“上钩”肩峰，可用2．7mm拉力螺钉压缩断端，然后使用2mm的钢板放在薄肩峰边缘。对于肩峰高度粉碎的骨折，可使用锁定的钢板。对于冠状面骨折，钢板最好沿肩峰外侧缘放置。对于矢状面骨折，钢板最好沿后肩峰边缘放置。

手术入路

a)单纯治疗肩峰骨折一般选用肩峰后侧的切口，充分显露肩峰的骨折端，且要注意修复术中劈开的三角肌。b)对于SSSC损伤包含肩峰骨折的患者，可取前后联合入路或后上入路，前后联合入路用于治疗锁骨，肩峰与肩胛颈的损伤等，后上入路用于治疗盂窝上半与肩峰或中央的横行骨折。

手术的注意事项

a)手术中肩峰要尽可能达到解剖复位，并注意三角肌与肩峰的连续性；b)手术中剥离应在骨膜下进行，且不要过度的剥离骨膜以防引起骨化性肌炎；c)手术中接骨板的选用应尽量合适；d)仔细测量螺钉的长度，避免螺钉进入肩锁关节与肩峰下间隙，影响术后肩关节功能锻炼；e)手术中应注意探查肩锁韧带，喙锁韧带以及肩袖，尤其冈上肌腱是否损伤，如有损伤应及时修复；f)手术中切口的选择要注意周围的血管与神经；g)手术中应注意钻孔的速度与深度以免损伤到胸膜，肺等其他组织。

肩峰骨折的康复锻炼以及疗效评定标准

对于保守治疗患者伤后2周内行患肢制动，2～4周行被动功能训练，第2个月内可行主动功能训练，2个月后可加强训练强度，以尽快恢复肩袖与肩周围肌肉功能，并进行抗阻力训练。对于手术治疗的患者，术后可早期进行患肢被动与主动功能练；术后第2个月开始进行对抗训练；2个月后开始力量和耐力训练。肩关节功能恢复情况可根据美国肩肘关节医师协会评分系统评定:疼痛和稳定度自我评定总分为110分，功能评分通过10个日常生活活动的完成情况来进行评定；医师客观评估包括肌力、活动度、稳定性与是否存在异常体征等；总分在90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，69分以下为差。

影响肩峰预后的因素

a)骨折的类型以及骨折的严重程度；b)合并其他的损伤如SSSC的损伤、肋骨骨折、肺挫伤、臂丛神经损伤以及其他肢体的骨折等影响肩峰骨折治疗的损伤；c)功能锻炼的正确与否是影响预后的关键因素，正确的康复功能锻炼能促进预后，不正确的功能锻炼不能促进预后，严重的可能造成骨折不愈合；d)手术前准备的不充分，包括骨折的分类、手术方法、内固定物的选择以及合并伤的评价；e)患者的年龄，自身疾病等。

预后并发症

a)骨折的畸形愈合，形成低位肩峰，使肩峰下间隙变窄，肩关节的活动受到限制，长时间的反复磨损必然导致组织的炎症反应，使间隙内压力升高，最终形成肩部撞击症；b)肩峰骨折保守治疗后的畸形愈合，以及术后的畸形愈合，使第二间隙变窄，严重妨碍滑液囊的润滑作用，使肩关节活动受到限制，长时间后容易形成冷凝肩；c)肩关节外展受限，肌力减弱，创伤性关节炎；d)切口的感染，钢板外露等。

来源：实用骨科杂志2015年4月第21卷第4期