厥脱戴阳无脉案（转）

宇**风

厥脱戴阳无脉案
彭某，男，71岁。2011年8月3日诊。
患者既往有心脏病，当天上午感身体不适，令其儿子驱车120里将我接去诊病，半夜抵家，见老人红光满面，亲自起身迎接，递烟倒茶，状若无病。略事寒喧后，谓近两天异常疲倦，腹部隐痛，自备有葛根、白芍等几味中药，煎服两次无效。现感咽干喉痛而渴，时打冷颤，胸稍闷，大便溏而完谷不化，小便色白而不畅，身热，不恶寒，手足冰冷异常。按其腹，微微拒按，听其心音听不到，量其血压测不到，再按其脉，六脉全无。余大惊！就着灯光观其舌淡而质红，苔灰白而腻，测体温39.8度。余见病危重，催其速速送医院抢救！然老人固执倔强，坚决不去，余再三劝之，老人让其儿子请来村长作保，愿立生死文书，余婉拒未签字，勉为疏方：通脉四逆汤，因满面通红，有戴阳上脱之险，故加葱白。
炙甘草30，干姜60，制附子（因无生附子）120，葱白9茎。2剂。
水800ml，急煎20分钟，用2个炉子，随煎少量频服，不可间断。
余亲自煎药并守候观察，患者服完2剂，天已大亮，测其体温37.2度，心音微微可闻，血压25/10mmhg，脉极细微而渐欲出，手足仍凉，胸闷疲倦好转，咽喉痛稍愈，未解大便，解小便约400ml。原方制附子改为生附子90g，嘱其家人到别处再抓3剂，仍随煎少量频服，不可间断。至下午服完第4剂药，体温恢复正常，脉已出但仍细微，心音、血压均增，手足不温但不甚凉，诸证已渐稳。嘱其继续服第5剂，以常法分3—4次服用。并告知慎食生冷，余则返回门诊为其赶制“乌头赤石脂丸”。不料当晚适逢其二儿子回家，高兴之余，食西瓜两块，可口可乐一杯，病情遂急转直下，头面烘热如画妆，汗出黏腻如油，频频呃逆、喘息，胸闷，泻利完谷不止，手足发青。余接电告知其家人急救之法：1、速含速效救心丸10粒；2、艾灸关元、通里、三里、涌泉诸穴；3、急掐人中、内关。并带药急赴其家，待赶至患家时，老人已气息全无，六脉俱绝，与世长辞了！
余泽运读后解析：本案属冠心病重度心律失常、心衰并发心脏猝停，属中医亡阳厥脱证。为少阴病阴寒内盛，格阳于外、于上，阴阳即将离决的极危时段。急宜破阴回阳，通达内外，用通脉四逆汤重用姜附以回阳。因面红有阳气上越之险，故加葱白宣通上下，引阳入阴。然毕竟是危症，心脏即将停搏，治疗后虽有一段好转，终因饮食不慎致泻利不止，一线残阳亡失，阴阳离决而死亡。
观本案有两点不足。值得探讨与反思：
一是护理措施不到位：病至厥逆无脉，则为阳亡阴竭危症，猝死事件随时都可发生，故除制订有效得力的抢救措施外，必须指定专人护理，密切观察病情，让病人绝对卧床休息，避免情绪波动，饮食宜清淡，少食多餐，禁食生冷、油腻之物，保暖护阳气，保持大便通畅。本案初诊得效后，未派专人护理，致使食寒凉饮料瓜果，损伤脾胃阳气，导致病情突变：泻利不止，头汗如油，面红如妆，呃逆喘息，肢冷发青，一线残阳随即亡失，阴阳离决而猝死。
二是治疗环节不完善：重视回阳救逆，忽视扶正固脱。本案为冠心病重度心衰—心源性休克，选方应以李可“破格救心汤”为佳。本方为著名老中医李可所创，由附子30-100-200g，干姜60g，炙甘草60g，高丽参10-30g（另煎浓汁对服），山萸肉60-120g，生龙、牡各30g，活磁石粉30g，麝香0.5g（分次冲服）组成。用法：病势缓者，加冷水2000ml，文火煮取1000ml，5次分服，2小时1次，日夜连服1-2剂，病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼夜频频喂服1-3剂。
李可认为：心衰病人，不但阳气衰微，而且阴液内竭，故加人参成为四逆加人参汤，大补元气，滋阴和阳，益气生津，用于救治心衰垂危病人生死参半。并说“附子为强心主将，其毒性正是其起死回生药效之所在。当心衰垂危病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡系于一发之际，阳回则生，阳去则死，非破格重用附子纯阳之品，大辛大热之性，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，而挽垂绝之生命”。并反复强调“对垂危的心衰病人而言，附子的剧毒，正是救命的仙丹”。认为：“伤寒论四逆汤原方，炙甘草是生附子的两倍，┉┉甘草既能解附子的剧毒，蜜炙之后，又具扶正作用。在破格重用附子100g以上时，炙甘草60g已足以监制附子的毒性，不必多虑”。四逆汤经李可改进以后，“重症病人的治愈率可达十全，而垂死病人救活率，仅可达十之六七”。究其原因“但着眼于心衰一端，而忽视了垂死病人全身衰竭的全局——五脏六腑阴阳气血的散失”。后读张锡纯《医学衷中参西录》，张氏认为：“凡人元气之脱，皆脱在肝”。张氏盛赞“萸肉救脱之功，较参、术、芪更胜。盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身阴阳气血将散者皆能敛之”。故“萸肉为救脱第一要药”。余师其意，于破格人参四逆汤中重加山萸肉、生龙牡、活磁石、麝香，遂成破格救心汤方。并说：“本方增强了仲景四逆汤类方回阳救逆的功效。破格重用附子、山萸肉后，使本方发生了质变。麝香、龙牡、磁石的增入，更使本方具备了扶正固脱、活血化瘀、开窍醒脑，复苏高级神经功能，从而救治呼吸、循环衰竭，纠正全身衰竭状态，确有起死回生的神奇功效”。
我认为，仲景的四逆、通脉四逆类方，抢救阳亡脱证效果可靠，朱老师选方用药也准确无误，用药数小时后即达体温降，心律、血压复，确实是疗效卓著。但其后的病情却突然急转直下而发生猝死，从案例看，虽然有饮食不慎致病情恶化致死的因素，也有医者对不良预后估计不足，“忽视了垂死病人全身衰竭的全局——五脏六腑阴阳气血的散失”，用药缺乏扶正固脱等重要环节有关。所以，抢救心衰、休克病人，李可的破格救心汤弥补了仲景只重回阳救逆，忽视扶正固脱的不足。其高明之处在于注重回阳救逆，挽救欲绝之真阳的同时，也兼顾救脱、醒脑、活血化瘀等致呼吸、循环衰竭的各个病理环节，即使急救治疗获效迅捷，又使后续治疗效果稳定。值得临床医生高度重视，并推广应用。

j****r

病情危殆至极，尚能迎客，实属罕见！

D****权

很好的医案谢谢分享

s****1

这个发热恶寒打冷颤不是戴阳症。
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u****5

一般病人不敢用这么多的附子，都怕中毒不过方子应该可行，适当减少附子的用量，自学中医的人遇到此病情应该也敢下手使用

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