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基础起搏心电图解读系列讲座（12）：
单腔起搏器（AAI、VVI）真、假感知功能低下
的心电图甄别和诊断
浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田
单腔起搏器的感知功能有狭义和广义之分。前者是指心房起搏器对自身P波、心室起搏器对自身QRS波群进行识别和认知，并能停止发放起搏脉冲使其具有按需性，防止与自身节律发生竞争现象；后者是指起搏器除了对自身P波或QRS波群进行识别和认知外，还能对人体运动后的生理、生化和物理等指标进行感知、解码，再进一步调整起搏频率以适应机体的需求，即进行频率应答性起搏。
起搏器节律重整是判断单腔起搏器感知功能是否正常的依据。若出现在起搏器不应期以外的自身心电活动（P波或QRS波群）能使起搏器节律重整，则表明起搏器感知功能正常；反之，则属感知功能低下。若自身心电活动出现在起搏器不应期内或起搏器开启噪声反转功能而未能发生节律重整，则为假性的感知功能低下[1-2]。现结合10个病例对起搏器真、假感知功能低下的心电图进行详细解读。
一、心房起搏器真、假感知功能低下
1、心房起搏器感知功能低下
当心房起搏器感知灵敏度设置不当、电极亚脱位或电能耗竭等原因导致起搏器出现持续性或间歇性感知功能低下时，将出现固定性起搏。若心房起搏脉冲落在T波或其以后部位，则会下传心室形成人工性“房性早搏”（图1、图2）。
图1 心房起搏器呈间歇性感知功能低下引发人工性“房性早搏”伴干扰性A-R间期延长
例1：患者女性，63岁，临床诊断：病窦综合征、植入心房起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60次/min。MV5导联（图1）显示窦性P-P间期0.60s，频率100次/min，P-R间期0.16s；心房起搏脉冲（图中箭头所指）落在窦性搏动T波上升肢及顶峰上并下传心室，下传的A-R间期0.22s，表明心房电极未能感知前一窦性搏动的P波，如P2、P3、P5，但能感知P1、P4，其起搏周期1.0s，起搏逸搏周期1.04s。心电图诊断：①成对的窦性搏动；②心房起搏器、间歇性感知功能低下引发人工性“房性早搏”伴干扰性A-R间期延长。
图2 心房起搏器电能耗竭出现感知功能低下引发人工性“房性早搏”和起搏周期明显延长
例2：患者男性，76岁，临床诊断：病窦综合征、植入心房起搏器10年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60次/min。Ⅱ导联（图2）每隔1个窦性搏动出现1次心房起搏搏动，S3起搏脉冲落在窦性搏动的ST段上而未能下传心室，而S2起搏脉冲落在窦性搏动T波终末部，其下传心室的A-R间期0.22s，表明心房电极未能感知前一窦性搏动的P波，起搏周期1.78～2.06s，频率30～34次/min。心电图诊断：①过缓的窦性搏动；②心房起搏器，感知功能低下和起搏频率明显减慢，提示电能耗竭所致；③人工性“房性早搏”二联律伴干扰性A-R间期延长，时呈阻滞型。
2、心房起搏器假性感知功能低下
心房起搏器的不应期是指起搏脉冲发放或感知自身心电信号（窦性P波或房性P＇波）后其感知器不再感知任何外来信号的一段时间，借以避免感知起搏脉冲的后电位、高大的T波及自身心电信号。它由感知器彻底关闭的绝对不应期和感知器仅能感知到心电信号但不能作出反应的相对不应期两部分组成，通常设置为300～500ms。当自身心搏过早出现落在起搏器的不应期内时，该搏动不能重整起搏器节律，导致房性起搏逸搏周期过短的假象，极易误诊为起搏器感知功能低下（图3）。此外，在正常情况下，心肌开始除极后其心电信号到达感知电极所在的位置约需0.05 s[3]，当心房起搏脉冲落在自身P波顶峰或下降肢上而形成房性伪融合波时，不能误认为起搏器感知功能低下（图4）。
图3 心房起搏器未能感知过早出现的P3＇波导致房性起搏逸搏周期过短的假象
例3：患者男性，61岁，临床诊断：病窦综合征、植入心房起搏器6年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60次/min，心房不应期350ms。MV5导联（图3）未见窦性P波，心房起搏脉冲后跟随相应的起搏P′-QRS-T波群，其起搏周期1.0s，频率60次/min；可见提前出现2～3次房性P′波，其后未跟随相应的QRS-T波群而引起R-R间期长达1.93～1.94s；起搏房性逸搏周期P3＇-A2间期0.80s，P5＇-A4间期1.12s，但P2＇-A2间期1.10s，表明P3＇搏动落在心房感知器的不应期内（P2＇- P3＇间期0.30s小于心房不应期0.35s）而未能重整起搏器的节律；T波振幅低平。心电图诊断：①阻滞型成对房性早搏和阻滞型短阵性房性心动过速伴房室交接区内隐匿性传导或3相性二度房室传导阻滞；②心房起搏器，呈AAI起搏模式，开启频率负滞后功能，起搏器功能未见异常；③阻滞型房性异位搏动重整起搏器节律引发较长的R-R间歇；④轻度T波改变。
图4 AAI起搏时出现真、假房性融合波
例4：患者男性，61岁，临床诊断：病窦综合征、植入心房起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期860ms，频率70次/min。MV5导联（图4）显示窦性P-P间期0.87～0.89s，频率67～69次/min；S1～S4心房起搏脉冲落在窦性P波上而形成房性伪融合波，S5、S6心房起搏脉冲夺获心房出现起搏P′波，但P8波形态和振幅介于窦性P波和起搏P′波之间，考虑为两者的融合波。心电图诊断：①窦性心律；②心房起搏器，呈AAI起搏模式，真假房性融合波并存；③起搏器功能未见异常。
3、难以确定心房起搏器感知功能是否真正低下
起搏器感知电路是感知心内P波、QRS波群的信号，并不是感知体表心电图P波、QRS波群，故心内信号的高低是影响起搏器感知功能的重要因素。临床植入心房起搏器时，是根据窦性P波在心腔内信号的幅度、频率和斜率而设置合适的感知灵敏度[4]。当房性异位P′波、房室交接性搏动的逆行P－波在心腔内所形成的心电信号振幅过小和斜率不够高或其心电向量与起搏器感知轴呈不适当的垂直方向时，心房起搏器就难免不能感知这些异位搏动而出现竞争性起搏现象。此时，就较难确定心房起搏器感知功能是否真正低下（图5、图6）。
图5 心房起搏器未能感知另一源房性早搏而出现竞争性起搏现象
例5：患者男性，68岁，临床诊断：病窦综合征、植入心房起搏器1年余。设置的起搏器参数：起搏基本周期860ms，频率70次/min。V5导联（图5）未见窦性P波，可见2次提前出现P′-QRS-T波群，其P′波形态和偶联间期均不一致，为双源性房性早搏，其中P2′波倒置较深，被心房电极感知后重整了起搏器节律，其起搏房性逸搏周期0.90s，而P7′波倒置较浅，未被心房电极所感知，心房起搏脉冲呈固定性发放，起搏周期0.86s，频率70次/min。心电图诊断：①心房起搏器，呈AAI起搏心律；②双源性房性早搏，其中起搏器未能感知另一源房性早搏而出现竞争性起搏现象，请结合临床或程控确定其感知功能是否低下。
图6 心房起搏器未能感知房室交接性逸搏的逆行P－波
例6：患者女性，53岁，临床诊断：病窦综合征、植入心房起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1200ms，频率50次/min。MV5、MV1导联同步记录（图6），未见窦性P波，可见QRS-P－-T波群，其QRS时间0.09s，R-P－间期0.14s，R-R间期1.24s，频率48次/min，为房室交接性逸搏心律；可见心房起搏脉冲落在T波顶峰上，其起搏周期1.20s，频率50次/min，表明心房起搏器未能感知房室交接性逸搏的逆行P—波。心电图诊断：①提示窦性停搏；②房室交接性逸搏心律；③心房起搏器，未能感知房室交接性逸搏的逆行P－波，请结合临床或程控确定其感知功能是否低下。
二、心室起搏器真、假感知功能低下
1、心室起搏器感知功能低下
当心室起搏器电极亚脱位、电极周围所形成的纤维囊、电极下心肌坏死或纤维化、电极导线折断或绝缘层破损及电能耗竭等原因导致起搏器出现持续性或间歇性感知功能低下时，将不能感知自身QRS波群而出现固定性起搏。若心室起搏脉冲落在T波顶峰以后部位，则会带动心室起搏形成人工性“室性早搏”（图7）；若遇及心室易颤期，则可诱发严重的室性心律失常。
图7 心室起搏器持续性感知功能低下引发人工性“室性早搏”二联律
例7：患者男性，82岁，临床诊断：冠心病、病窦综合征、植入心室起搏器9年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60次/min。Ⅰ、Ⅱ导联同步记录（图7）。显示窦性P-P间期1.12～1.79s，频率33～54次/min，P-R间期0.20～0.30s，后者与P波落在前一搏动T波顶峰或后肢有关（如P2、P3），T波浅倒；可见心室起搏脉冲呈固定性发放并夺获心室，与窦性激动竞争性控制心室形成人工性“室性早搏”二联律，其起搏周期1.33～1.42s，频率42～45次/min。心电图诊断：①窦性心动过缓伴显著不齐；②窦性夺获时出现干扰性P-R间期延长；③心室起搏器，感知功能低下引起人工性“室性早搏”二联律、起搏频率减慢、提示电能耗竭所致；④轻度T波改变。
2、心室起搏器假性感知功能低下
心室起搏器的心室不应期通常设置为300～400ms。当自身搏动提早出现且其R-R间期短于起搏器设定的不应期时，起搏器将不会感知该自身搏动，仍按照原设定的起搏周期或起搏逸搏周期发放起搏脉冲，表现为起搏室性逸搏间期缩短，酷似起搏器间歇性感知功能低下，需要特别关注（图8）。此外，当心室起搏器开启噪声反转功能时，若遇及以下情况将会开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下[4]（图9）：①心房颤动伴快速的心室率（＞150~180次/min）；②极速型室性心动过速（R＇-R＇间期＜心室不应期） ；③阵发性房性心动过速；④电磁干扰；⑤肌电波干扰；⑥心室电极感知功能过强，即感知灵敏度设置太高等。
图8 心室起搏器未能感知过早出现的R5搏动导致室性起搏逸搏周期过短的假象
例8：患者男性，78岁，临床诊断：心房颤动、植入心室起搏器3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期875ms，频率68次/min，心室不应期400ms。MV1、MV4导联同步记录（图8）。显示基本节律为心房颤动，R4、R5搏动为提前出现略宽大畸形QRS-T波群，系成对的室性早搏；R2、R3、R6、R9搏动为VVI起搏，其起搏周期和起搏逸搏周期均为875ms，频率68次/min，起搏脉冲多呈按需性发放，部分起搏脉冲落在自身QRS波群中而形成伪室性融合波（如R1、R8）；值得关注的是R6搏动提前出现，未能感知到室性早搏R5搏动，测量R4-R6间期0.88s，刚好为心室起搏的基本周期，表明起搏器感知了室性早搏R4搏动并引起节律重整，但因R5搏动的联律间期过短（0.33s）落在起搏器的心室不应期内而未能使起搏器感知；MV4导联T波倒置。心电图诊断：①心房颤动伴正常心室率；②成对的室性早搏；③心室起搏器，呈VVI起搏模式，假性感知功能低下引发人工性“室性早搏”，伪室性融合波，起搏器功能未见异常；④T波改变。
图9 快速型心房颤动时，心室起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下
例9：患者女性，76岁，临床诊断：冠心病、心房颤动、植入心室起搏器1年余。设置的起搏器参数：基本起搏周期1100ms，频率55次/min。MV1导联系不同时间同步记录（图9），MV1-a系10:47记录，显示心房颤动伴快速心室率（约174次/min），可见2次心室起搏脉冲S1、S2，与自身QRS波群竞争性地控制心室，其中S2起搏脉冲夺获心室，S1起搏脉冲因落在自身QRS波群上而形成伪室性融合波，这2个起搏脉冲与其前R1、R13搏动的时距1.14s，稍长于起搏器的基本周期，考虑为心室起搏器开启噪声反转功能所致；MV1-b系01:38记录，显示心房颤动、心室率减慢后心室起搏器恢复按需性起搏，其起搏周期1.10s，起搏逸搏周期1.14s，R3、R6搏动起始部有心室脉冲重叠。心电图诊断：①心房颤动伴快速心室率；②心室起搏器，呈VVI起搏模式，开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下，伪室性融合波，起搏器功能未见异常。
3、难以确定心室起搏器感知功能是否真正低下
临床植入心室起搏器时，是根据窦性或房颤波下传的QRS波群在心腔内信号的幅度、频率和斜率而设置合适的感知灵敏度。当QRS波群发生心室内差异性传导或室性QRS′波群在心腔内所形成的心电信号振幅过小和斜率不够高或其心电向量与起搏器感知轴呈不适当的垂直方向时，心室起搏器就难免不能感知这些QRS波群而出现竞争性起搏现象。此时，就较难确定心室起搏器感知功能是否真正低下[5]（图10）。
图10 心室起搏器未能感知呈右束支阻滞型QRS波群而出现竞争性起搏现象
例10：与病例8系同一患者同一次DCG检查不同时间记录（图10），基本节律为心房颤动，长-短周期后出现呈不同程度右束支阻滞图形QRS-T波群，如a行R7搏动、b行R3、R6搏动，考虑为心室内差异性传导，但也不能排除双源性室性早搏；可见VVI起搏和VVI起搏与f波下传心室所形成的不同程度室性融合波（a行R5、R8搏动），其起搏周期和起搏逸搏周期均为875ms，频率68次/min，起搏脉冲多呈按需性发放，表明起搏器能感知f波下传的QRS波群和部分呈右束支阻滞型QRS波群（b行R3搏动），但当a行R7搏动、b行R6搏动呈右束支阻滞型时，起搏脉冲呈固定性发放，导致a行R8、b行R7起搏逸搏周期明显缩短类似于“室性早搏”，表明起搏器未能感知这两个搏动，因a行R6-R7间期0.44s、b行R5-R6间期0.52s长于起搏器的心室不应期0.40s，故不能以这两个搏动落在起搏器不应期内来解释不感知的原因。心电图诊断：①心房颤动伴正常心室率及心室内差异性传导、双源性室性早搏；② 心室起搏器，呈VVI起搏模式，室性融合波，未能感知部分呈右束支阻滞型QRS波群而引发人工性“室性早搏”；③起搏器的感知功能是否低下有待明确。
参考文献
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发表于 2015-9-10 21:43
发表于 2016-3-18 16:10
