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[病例讨论] 创伤性休克伴血气胸患者颈内静脉穿刺导管误入胸腔二例

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发表于 2015-9-10 16:00 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者1,男,19岁,因外伤致胸腹联合损伤,急诊送入手术室,深昏迷,已建立外周静脉通道,无创血压65/35 mm Hg,HR 135次/分。泵注多巴胺10 μg·kg-1·min-1,维持血压85/40 mm Hg,气管插管后经右颈内静脉穿刺(中心静脉导管包,河南驼人公司生产)。


选前路中点为穿刺点,一次穿刺入血管,回抽通畅,血液颜色暗红,血流速度慢,顺利置管12 cm,测压0~1 cm H2O,经中心静脉快速输血,手术探查发现肝脾、空肠破裂,多发肋骨骨折,血气胸。患者入室后约1 h死亡,尸检发现中心静脉导管穿破血管位于右侧胸腔内。


患者2,男,17岁,因胸部刀刺伤送入手术室,浅昏迷,呼之能应答,入室无创血压85/45 mm Hg,HR 115次/分。局麻下经右颈内静脉前路穿刺,穿刺2次入血管,血液颜色红偏暗,回抽通畅,置管顺利,深度12 cm。


经中心静脉通道诱导插管,注入**0.1 mg、丙泊酚60 mg、维库溴铵6 mg,2 min后患者仍然清醒,呼吸未受抑制。考虑导管误入胸腔可能,遂经外周静脉诱导插管,停止经中心静脉输液,气管插管后经右股静脉穿刺置管,开胸探查为右肺刀刺伤,证实中心静脉导管穿破胸膜突入胸腔,拔出导管,行右肺修补术后关胸,术后患者恢复良好,无不良反应。


讨论


中心静脉穿刺置管术在临床上是非常重要而又常用的诊疗技术,一般可选颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉,临床上常选择右侧颈内静脉穿刺。作为患者术中及术后快速输液通道、中心静脉压监测,胃肠道手术患者全静脉营养,肿瘤术后化疗,危重患者抢救用药的通道等诸多方面均起着十分重要的作用。


通常情况下,大多数医师采用盲探法进行颈内静脉穿刺,这种方法主要依靠可见的或可触及的解剖标志进行操作,穿刺的成功与否及并发症的发生取决于操作者的技术与经验以及患者自身情况(如解剖变异等)。


患者1考虑为穿刺时致血管损伤,导丝置人时穿破血管而致导管进入胸腔,由于术中的血液及其他液体未能及时进入循环,循环衰竭成为患者致死的一个因素。患者2由于注药后没有起到相应的作用,采取相应的补救措施,术中证实导管经右胸膜顶穿入胸腔内。


两例患者是外伤致不同程度休克,出现严重的血气胸,穿刺及置管后回抽、注入通畅,颜色、压力均与穿入静脉无异,误导了操作者。穿刺前定位不严格,且没有试穿,穿刺时进针方向、角度、深度把握不严,没有综合考虑是否穿刺成功,而把回抽血液作为了判断的唯一标准。


在临床上,对创伤性休克伴血气胸患者的治疗主要是补充血容量和积极处理原发病,及时、快速、足量补充血容量,迅速纠正休克,为处理原发病及手术赢得时间。对这类患者的中心静脉穿刺至关重要,为了避免造成进一步的损伤及严重后果,应注意:


(1)操作者应熟悉解剖结构,定位准确,掌握操作要领,注意穿刺方向、角度、深度,穿刺过程中仔细谨慎,尽量选择高位穿刺,避免粗穿刺针多次多方向穿刺,无论是置入导丝还是导管动作都要轻柔,避免损伤周围血管、神经及组织。当颈内静脉定位或穿刺无把握时应考虑选择股静脉穿刺。


(2)穿刺前将穿刺针大致测量穿刺点到锁骨的距离,严格把握穿刺深度,避免导管误入胸腔。


(3)当怀疑穿刺导管误入胸腔应立即停止注入液体,手术医师查看导管是否误人胸腔,非胸部手术的患者可以通过是否发生了血气胸来确认导管是否进入胸腔,必要时可以通过B超、C臂机下透视甚至X线片来确认导管位置。


(4)二维超声成像可清晰显示颈部血管及周围组织,容易准确定位颈内静脉。目前B超引导下静脉穿刺技术已越来越多应用于临床,能有效提颈内静脉穿刺置管术成功率并减少穿刺所致并发症。


来源:临床麻醉学杂志2012年2月第28卷第2期


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