前置胎盘产后大出血的麻醉处理1例

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患者，女，42岁，体重75kg。于12月10日14：00因“孕39+1周，**流血1 d。”***就诊，诊断为G5P1，孕39+1周，LOA，前置胎盘（中央型）。即刻收入院，急诊行子宫下段剖宫产术。

患者于15：00入手术室，予以面罩吸氧，开放外周静脉，心电监护。神志清楚，BPl40/80 mmHg，窦性心律，85次/分，SpO2100%。用0.375%布比卡因7.5mg行腰麻（L3～4），注入注入蛛网膜下腔，穿刺顺利，麻醉平面在T8以下。

15：10手术开始，15：20顺利取出一健康女婴。15：32产科医生在徒手剥离胎盘时突然出血约3 000 ml，见胎盘有手掌大小缺损，考虑胎盘植入，立即通知血库取血。此时患者面色苍白，神志淡漠，无创血压测不出，呕吐胃内容物，予盐酸**注射液升压效果不明显，间断给予盐酸去氧肾上腺素注射液血压维持在70～80/40～50 mmHg，同时行右颈内静脉穿刺置双腔中心静脉导管、左桡动脉穿刺置管行有创动静脉压监测，再开放一路外周静脉，多路静脉通道快速补充高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液和羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠注射液。与此同时，予以冰帽覆盖患者头部，血气监测，甲强龙80 mg静推。

为更好地进行围术期管理，保证有效的组织氧供，行气管插管，全身麻醉。16：26动脉血气示pH7.35，K+2.7mmol/L，Ca2+0.99 mmol/L，Lacl.7 mmoL/L，BE-7.8，Hb测不出，立即静脉给予10%葡萄糖酸钙注射液2g，10%氯化钾注射液1 g加入补液中。16：30开始输血800ml、血浆600 ml和纤维蛋白原2 g，同时给予**注射液20 mg利尿。19：01接到检验科危急值报告示PT 22.5 S，APTT70 s，D-二聚体0.3mg/L，提示情况危急，联系血库继续取血和冷沉淀，同时予以5%碳酸氢钠注射液150 ml纠正代谢性酸中毒。

术中在结扎子宫动脉及髂内动脉后**仍有活动性出血，凝血块减少，出血总量已超过5 000 ml，经与患者家属商量，决定行全子宫切除术。随着术中出血点被止住，患者生命体征逐渐改善。21：35动脉血气显示pH7.37，K+3.5mmol/L，Ca2+ 0.98 mmol/L，Hb l3.3 g/L。

在21：40手术结束，失血共6 800 ml，共输入红细胞悬液5800 ml，血浆3 200 ml，纤维蛋白原2 g，冷沉淀8U；补充高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液750ml，羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠注射液2 000 ml，0.9%氯化钠注射液1 500 ml，乳酸钠林格液500 ml，钠钾镁钙葡萄糖注射液500 ml；共补充10%葡萄糖酸钙注射液7 g、10%氯化钾注射液l g、**注射液120 mg；尿量3600 ml。

术毕患者自主呼吸立即恢复，呼之能应，吸痰后拔除气管导管，神志清楚，BPl20/70 mmHg，HR90次/分，SpO2 99%。在PACU观察后送人ICU继续治疗。

12月11日07：30术后随访，患者神志清楚，对答如流，BP ll8/75mmHg，，HR 78次/分，SpO2100%。2 d后转入普通病房，6 d后康复出院。

2讨论

前置胎盘是引起妊娠晚期和分娩期出血的主要原因之一，严重危害产妇的身体健康，其中以中央型前置胎盘危害最大。前置胎盘患者胎盘可以粘连于子宫表面、侵入肌层或完全穿透肌层及周围组织。妊娠期每条子宫动脉的血流量以100～350ml/min的速率迅速增加，其中胎盘植入部位的子宫血管管径相对较粗，血流增加可能更快。

由于这些血管没有较厚的弹力层，血管壁周围缺乏平滑肌组织，无法有效进行收缩，因此在分娩过程中会撕裂，成为难以控制的出血来源，出血主要发生在胎盘娩出的过程中。同时，凝血功能障碍常伴随出现，并需要成分输血。

本例麻醉体会：

1）快速、准确、连续而全面的评估是抢救成功的基础。

前置胎盘剖宫产手术多属急诊，准备时间有限，病情轻重不一，禁食禁饮时间不定，术前麻醉医生应予以重视，全面评估患者循环功能状态和贫血程度，最好开放一路中心静脉提供有效监测和良好的快速输液通道，以备进行有效的容量复苏。本例手术患者术前生命体征尚平稳，麻醉医生未予以足够重视，导致失血性休克发生时陷入被动局面。但在接下来的救治过程中，麻醉医生对术中对发生的情况不断进行评估，运筹帷幄，争取提前一步把可能发生的情况预防和处理好，也为抢救成功打下了基础。

2）麻醉处理抓住主要矛盾是抢救成功的关键。

注重重要脏器的保护，如早期利尿，防止肺水肿、脑水肿，小潮气量机控通气进行肺保护，予冰帽覆盖头部进行脑保护；积极预防酸中毒、低体温、凝血障碍的发生，包括根据血气及时纠正酸中毒，快速输注加温的液体，提高手术室内温度，防止DIC等。

3）制定合理的容量复苏方案攸关患者的转归。

在发生产后大出血的情况时我们迅速遵从损伤控制性复苏理念，并结合妊娠患者本身具有凝血机制异常的风险，麻醉过程中尽可能减少晶体液和胶体液的使用，避免稀释性凝血障碍；优化FFP和RBC的比例以及早期应用冷沉淀物和抗纤溶物质，降低产妇发生凝血障碍的风险，从而提高了抢救复苏的成功率。

4）团结协作精神是抢救成功的保障。

术中遇到严重大出血事件，立即进入失血性休克抢救流程，汇报上级医生，寻求尽可能多的支援，各班人马通力协作，开放各种取血、实验室检查等绿色通道，争分夺秒，发挥最大效能保证患者的生命安全。

来源：医学新知杂志2013年第23卷第2期

绿*

感谢你转载分享病例讨论，鲜花鼓励。希望更多的奉献自己原创的临床经验和心得。

l****n

学习了，{MOD}！

h****8

不错不错，学习经验，点赞！！！