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[病例讨论] 经皮肾镜术后感染性休克一例

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发表于 2015-9-6 17:26 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者女性,62 岁,因“发现双肾结石28年,加重2 个月”于2008 年11月5 日入院。入院诊断为“双肾结石并左肾积水”。1982~2001 年因“双肾结石”在当地医院行体外冲击波碎石术治疗共十次,自诉有碎石排出。入院前两个月发现双侧腰痛加重 ,伴尿频、尿急、尿痛,无血尿及发热盗汗等。既往曾行阑尾和子宫切除术,有高血压病史。查体:血压 140/90 mmHg(1 mmHg=0.133kPa ),双侧脊肋角平坦,双肾区有叩击痛。辅助检查 KUB+IVP :双肾结石,左侧结石最大径2.0 cm,伴左肾轻度积水,右肾小结石。双肾ECT :肾小球滤过率(GFR) 左48.4 ml/min ,右51.4 ml/min 。患者术前查血常规、凝血和肾功能均正常 ,中段尿细菌培养为大肠埃希菌,尿常规白细胞 25个/滋l;术前 给予敏感抗生素头孢他啶2 g 每日两次静脉滴注治疗,3 d 后行左侧经皮肾镜钬激光碎石术。术中行大通道经皮肾镜钬激光碎石,手术时间 105 min,术中灌洗压力为60cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),术后留置 22F 肾造瘘管和 7F双J 管。术后继续给予头孢他啶抗感染治疗,术后12h 开始出现血压下压为70/50 mmHg,心律 90~100次/min ,但患者神志清楚,无寒战发热;给予补液后血压有所升高,为80/55mmHg,心律110 次/min,体温36.5 益,精神烦躁,体温升高至38.5 益,伴畏寒寒战。查血常规白细胞计数23.17*109/L ,中性粒细胞分类92% ,考虑感染性休克。遂调整抗生素治疗,根据细菌药敏结果给予亚胺培南(药敏≤1,高敏)0.5 g 每8 h 一次加强抗感染,输血浆扩容,纠正电解质等治疗,开放肾造瘘管引流。24 h 后血压稳定在约140/85 mmHg,体温为37.6 益 ,心律80~90 次/min,白细胞计数下降至18.89*109/L ,中性粒细胞分类83% 。继续予以抗感染治疗5 d,病情平稳。术后第6 天复查 KUB 提示左肾无残留结石,双J 管位置良好,遂拔除左肾造瘘管。术后行结石细菌培养仍为大肠埃希菌。术后第 8 天治愈出院,出院时生命体征平稳、查血常规、尿常规及血生化均恢复正常。

    讨论


    肾结石行经皮肾镜取石治疗,如果存在感染性结石或结石内有细菌,由于碎石过程中灌洗液压力较高,导致细菌毒素吸收入血液,术后容易导致全身严重感染。通常认为经皮肾镜术后出现感染的高危因素包括:(1)术前中段尿培养阳性;(2)有体外冲击波碎石和开放手术史;(3)反复尿路感染史;(4)有糖尿病史,口服激素药物史。本例患者术前中段尿细菌培养为大肠埃希菌,给予敏感抗生素治疗,术中行大通道经皮肾镜钬激光碎石维持肾盂内低压,但术后患者仍出现感染性休克 ,考虑经皮肾镜手术治疗诱发结石内细菌吸收入血出现脓毒血症,并发感染性休克 。感染性休克一旦发生 ,未经及时治疗 ,容易发展为多脏器功能衰竭甚至危及生命。与结石治疗相关的感染性休克发生率为1%,而死亡率高达66%~80%。因此早期发现感染性休克对患者成功救治具有重要意义。通常感染性休克在术后 2~10h 发生 ,往往伴有高热,本例患者在术后 12 h 发生 。


    我们认为对存在术经皮肾镜术后出现感染高危因素的患者,术后应严密监测患者生命体征和神志变化,这样可及早发现感染性休克。另外应及时动态检查血常规,其意义在于一旦发生休克,可鉴别感染性休克和失血性休克,这两种休克在经皮肾镜手术后均有可能发生。如果术后患者血红蛋白稳定而白细胞升高明显,提示感染性休克可能性大,在诊断感染性休克中具有重要意义。我们认为术中应常规行肾盂尿和结石细菌培养及药敏试验,对术前尿常规有白细胞明显升高但中段尿细菌培养阴性患者更有意义。高危患者术前给予抗感染治疗可有效预防术后感染性休克的发生,但目前抗感染治疗时间尚无一致意见。经皮肾镜术后出现感染性休克的治疗,经典的方法是在抗休克治疗的同时加强抗感染治疗,需要强调的是术后应该保持肾造瘘管和输尿管支架管引流通畅。综上所述,对高危患者术前给予敏感抗生素抗感染治疗,术中灌洗保持低压,缩短手术时间,术后密切监测生命体征和神志变化并加强抗感染治疗,可有效防止经皮肾镜术后感染性休克的发生。
(来源:中华腔镜泌尿外科 )


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