肩关节后脱位的诊断经验

踏**牛

临床资料

一般资料

本组4例，男性3例，女性1例；年龄23～45岁，平均32岁。右侧3例，左侧1例。致伤原因:道路交通伤1例(合并外科颈骨折)，癫痫发作1例(合并近端骨折)，运动摔伤2例。4例在初次就诊时均被漏诊。

诊断与治疗

1例癫痫发作患者行X线提示肱骨大结节骨折，移位不明显后予吊带悬吊治疗，3d后疼痛剧烈来我院就诊，行CT检查确诊为肩关节后脱位伴大结节撕脱骨折，由于疼痛明显，于静脉麻醉下通过手法闭合复位成功；1例道路交通伤患者因合并肱骨外科颈骨折，移位明显而收入院拟行手术治疗，术前完善CT检查发现肩关节后脱位，手术治疗骨折时同时行复位。另外2例均为运动过程中损伤，初诊行X线未见脱位及骨折，诊断为肩关节软组织挫伤，手术治疗骨折同时行复位，1周后仍有疼痛及活动受限而来复诊，通过查体高度怀疑肩关节后脱位；1例行腋位X线确诊，1例行CT确诊，均行手法复位成功。

结果

所有患者均随访8个月～3年，2例运动损伤美国加州大学(UCLA)肩关节评分33分，肩关节无明显疼痛，活动范围无受限。1例外科颈骨折伴脱位切开复位内固定UCLA评分31分，肩关节有时活动时有轻微疼痛，可忍受；另1例癫痫发作患者在初次发作半年后再次癫痫发作导致肩关节再次脱位，行肩关节CT及MRI发现伴有Hill-sachs损伤及后方盂唇损伤，建议行手术治疗，但患者拒绝，予手法复位治疗；此后又有2次癫痫发作导致后脱位，均手法复位成功，UCLA评分21分，肩关节活动受限，疼痛需要口服止痛药，但患者对结果表示能接受。

讨论

肩关节脱位时患者常用健侧手握住患肢牵向胸前，使患肩向健侧倾斜，此为该损伤较特有的**。由于肱骨头后移，患侧喙突会明显突出。侧面观察，伤肩前后径明显增宽，肩前平坦，肩后部隆起。压痛以肩后部明显，肩胛岗下方可能会触及肱骨头。休息时患侧上臂呈内收、内旋畸形，肩外旋障碍而内旋受限不明显为特征性表现。

X线检查躯干平面前后位及肩胛骨平面前后位，由于后脱位肱骨头内旋，均可见肱骨颈消失而导致肱骨头呈灯泡状、肱骨头下移和Moloney线中断等征象。正常躯干平面正位片肱骨头内缘与关节盂可见半月状重叠，称为半月征。在肩关节后脱位时由于肱骨头内旋，与关节盂重叠减少导致半月征消失。正常肩胛骨平面正位片可清楚显示盂肱关节间隙，当间隙＜2mm时称为关节间隙狭窄征，提示后脱位。

腋窝位和Velpeau腋位均可明确肱骨头和肩胛盂之间的相对位置关系，有诊断意义，但腋窝位摄片时常需移动患肢引起剧烈疼痛而难以进行。Velpeau腋位的摄片无需移动肢体，但有时因患者不能配合，以及过度的放大率而难以获得高质量的图像。虽然X线检查能够发现肩关节后脱位，但其迷惑性大。

CT和MRI扫描能准确解释肩关节各组成部分相对位置关系，有诊断意义，同时MRI能够进一步显示可能存在的肩部软组织的损伤，对治疗方法的选择更具指导意义。故在临床上怀疑后脱位而普通X线难以明确时，需要行CT或者MRI进一步明确。肩关节后脱位损伤时往往因为暴力较大，会合并肱骨外科颈骨折、大小结节撕脱骨折等，如果医师缺乏经验把肩关节疼痛归因于这些损伤，则可能会漏诊肩关节后脱位。

总之，在某些特殊类型的暴力或者特殊患者群体中仍时有肩关节后脱位发生，临床需提高警惕，争取做到早期诊断，不漏诊不误诊，才能确保良好的临床疗效。