1例植物状态患者的3次麻醉体会

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病例男，22岁。2009年3月13日因外伤致“左侧硬膜下出血，脑挫裂伤，脑肿胀”。急诊行颅内血肿清除术。术后患者意识未恢复，被诊断为“植物状态”。

患者于外伤后41d行“右侧脑室-腹腔分流术”；外伤后1年行“左侧脑室-前角心房分流术”；外伤后两年半行“颅骨缺损修补术”。

术前情况：患者呈植物状态，有无意识睁眼、闭眼、哭叫、肢体扭动，对疼痛**有强烈反应，表现为肢体扭动、抽搐等，呛咳、吞咽等反射存在。心律60~80次/min，血压99~130/60~75mmHg，已行气管切开（脑外伤后1w），呼吸13次/min，吸氧情况下，SpO2约95%，余无明显异常。ASA分级III级。

麻醉处理：患者入室后接呼吸机吸氧，行颈内静脉穿刺置管，桡动脉穿刺测压。第1、2次麻醉诱导采用**4mg、**0.2mg、丙泊酚100mg、维库溴铵8mg，以丙泊酚200~400mg/h合并**400g/h维持麻醉。第3次麻醉诱导采用**0.2mg、维库溴铵8mg、吸入7%七氟醚，麻醉维持采用吸入七氟醚，根据麻醉深度调节吸入七氟醚浓度。3次手术分别历时1、2、1.5h，患者在搬动**、切皮、钻颅骨、吸痰等过程中，出现血压及心律升高，但未超过基础值的10%。

手术结束后停用**物，第1、2次麻醉于停药后10min内自主呼吸恢复，吸氧情况下SpO2约99%；第3次麻醉停药数分钟后，患者呛咳反射恢复，对疼痛**有反应，但自主呼吸于术后10h方恢复至术前水平。

讨论

现阶段，由于交通事故、工伤等外力性损伤频发，植物状态的病例日渐增多。既往，对植物状态患者的治疗较为消极，导致此类患者手术麻醉病例报道较少。本例患者自外伤后一直在本院住院治疗，病程长，分别实施了3次手术，且麻醉的反应性均不相同，对此类手术的麻醉有一定的借鉴性。对植物状态患者的麻醉有很强的特殊性，首先，要考虑患者对麻醉操作及**物的反应性；其次，要考虑麻醉操作及**物对中枢神经的影响。

植物人是由于大脑皮质广泛受损，但其脑干功能、脑干（中脑、桥脑）上行性激活系统受损不重，患者貌似清醒，故有睁眼昏迷或醒状昏迷或去皮质状态。并且，此类患者对疼痛反应明显，四肢肌张力增高呈去皮质强直状态：上肢屈曲、下肢伸直，双病理征阳性。因此，此对此类患者使用**类镇痛药物、非去极化肌松药物以及全身**物是适宜的。**受体在中枢分布广泛，它们参与痛觉冲动的传入、痛觉的整合、痛觉的情绪反应等，其中大多位于皮层下中枢。

本例患者对**类镇痛药物的镇痛反应与其他患者相似，给予充足剂量的镇痛药物后，患者在切皮等**时，循环等指标保持稳定。苯二氮卓类药物主要作用于网状上行激活系统，其受体主要分布在大脑皮质、中脑、边缘系统、脑干和脊髓。此类患者使用苯二氮卓类药物镇静颇为矛盾，本例患者第3次麻醉中未使用镇静药物，仍能较好保持麻醉平稳，且全麻药物用量未明显增加。但考虑到患者有抽搐等症状，适量使用镇静药物有助于减少抽搐、降低肌张力。

患者在第3次麻醉后，自主呼吸恢复延迟，出现这一现象的原因不明，目前尚无证据证明系七氟醚的呼吸抑制作用引起。推测可能的原因包括：（1）此类患者在不同时期对麻醉镇痛药物反应性不同；（2）第3次手术时患者的身体条件与前两次不同；（3）七氟醚的其他作用。本例的麻醉体会：植物状态患者的麻醉不同于昏迷患者及清醒患者，表现在以下几个方面：（1）术前病史采集，可能导致一些重要病史的遗漏；ASA分级困难；（2）麻醉深度的评判，不能通过BIS监测评判镇静深度，只能通过呛咳、体动、循环反应等指标调整；（3）患者对**、镇痛药、肌松药的反应性与其他患者相似，对镇静药的反应性不易评估；（4）麻醉苏醒的评判只能通过循环、呼吸及对痛**的反应性来判断。患者自主呼吸恢复较其他患者变异较大，可能出现自主呼吸恢复延迟。

来源：西南国防医药2013年3月第23卷第3期