复杂胫骨近端、中段、远端三处骨折的治疗

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患者，女，54岁，因骑助动车时不慎摔倒并被助动车砸伤左小腿，致左小腿疼痛、肿胀、活动障碍就诊。急诊查体：患者神智清醒，痛苦面容，左膝及左踝多处擦伤，左膝肿胀，左踝肿胀畸形明显。膝关节外侧压痛，被动活动受限，左踝关节反常活动，有骨擦音及骨擦感。急诊X线片示：左胫腓骨远端骨折伴移位，左胫骨平台骨折，左胫骨干骨折。入院后完善相关检查，予跟骨牵引、抗炎镇痛、补液等对症治疗，为求进一步治疗转入我科。

患者完善相关检查，排除手术禁忌，于入院第14天在连续硬膜外麻醉下行左胫腓骨远端切开复位内固定加左胫骨平台切开复位内固定术。患者取仰卧位，患臀抬高，左大腿绑扎气囊止血带，常规消毒铺巾。手术顺序选择首先复位pilon骨折：选择腓骨后外侧人路，依次切开皮肤及浅深筋膜，经后外侧切口暴露腓骨远端，同时探查后踝关节面情况，断端复位后克氏针临时固定，c型臂X线机透视见骨折满意后，行腓骨解剖钢板固定，腓骨尖骨折选择2枚克氏针固定；其次固定后踝、内踝及胫骨骨折，选择胫骨前内侧切口，探查胫骨远端前缘骨折块粉碎情况，同时经内踝骨折线探查踝关节面。

术中恢复胫骨对位对线后，取自体髂骨并将其修整成合适大小，嵌入胫骨远端骨质缺损空隙内，复位后踝骨折、克氏针临时固定，由冠状位在胫骨远端贴近胫骨远端软骨下骨由前向后，依次**3枚空心拉力螺钉固定后踝骨折块；复位内踝骨折、复位胫骨力线，自胫骨内侧选择1块最长支撑钢板采用微创经皮钢板内固定技术有限切开，同时固定内踝及胫骨干骨折。

对于胫骨平台骨折，选择胫骨前外侧切口，由顶棒技术抬起后外侧平台，将骨折块复位对齐，予以数枚克氏针临时固定，同样取自体髂骨块修成合适大小嵌入骨质缺损空隙内。关节面位置恢复平整后，在inside．out技术引导下打入导针再由RAFT排钉固定外侧胫骨平台，最后自前外侧切口置入微创内固定系统钢板螺钉，钢板远端跨过胫骨干部骨折线。术中C型臂X线机透视见胫骨平台、腓骨远端、胫骨远端骨折复位满意，冲洗后缝合伤口，并置入引流管引流。手术顺利，术后复查X线片证实3处骨折均得到良好复位，胫骨侧的最长支撑钢板和胫骨外侧的微创内固定系统(LISS)钢板对骨折进行了良好的固定，两钢板固定交叉4孔以上保证了内置物对胫骨干骨折固定的强度。患者手术前、后图片见图1。

临床讨论

仇赛医师：胫骨平台骨折及pilon骨折多由严重暴力所致，其中外翻应力容易导致胫骨平台的压缩和劈裂。患者为骑助动车摔倒致胫骨平台骨折、pilon骨折以及胫骨干骨折导致3处骨折的情况很少见。推测骨折应由二次暴力导致，受伤的先后顺序可能是先有pilon骨折和胫骨平台骨折，再有胫骨干骨折。患者骑助动车摔倒，踝关节跖曲位着地，暴力导致远端胫腓骨骨折，随后膝关节着地以及踝关节暴力传导造成了胫骨外侧平台损伤。最后，助动车倒向小腿中部的第二次暴力导致胫骨干骨折。

吴晓明医师：我同意仇赛医生关于患者由二次暴力引起小腿3处骨折的分析，但是受伤的先后顺序值得斟酌。根据患者的受伤史以及入院时的膝关节外翻畸形和踝关节的内翻畸形，仔细分析患者受伤机制，我认为骨折的先后顺序应改为胫骨平台骨折、pilon骨折，最后为胫骨干骨折。

首先从影像学上看，患者为胫骨外侧平台骨折同时伴膝关节外翻；pilon骨折伴踝关节内翻畸形，因此两处骨折的受力情况明显不同，其可能的二次暴力受伤机制为：患者在高速骑助动车摔倒时，膝关节呈屈曲位着地，着地暴力造成了胫骨后外侧平台的压缩性骨折，但在胫骨平台高能量损伤伴随的巨大暴力并未完全释放，而是沿胫骨向下传导致踝关节。左足以内翻位着地，加上之前胫骨平台巨大暴力的传导，引起内翻位的pilon骨折。最后助动车倒在小腿中段，二次暴力引起了胫骨中段骨折。这就很好地解释了患者受伤入院时的外翻位胫骨平台骨折和内翻位的pilon骨折的损伤机制。

手术可优先处理pilon骨折，胫骨平台骨折和胫骨干骨折相互兼顾治疗。但在固定胫骨干骨折时，是否可以用髓内钉固定?髓内钉在胫骨骨折的治疗中使用广泛，具有操作简单、组织损伤小、术后患肢负重时间早且功能恢复快的优点。我认为可在充分治疗pilon骨折和恢复胫骨平台骨折关节面的基础上，打入2枚矩形髓内钉，使其在骨髓腔内呈倒v形，纵剖面呈现X形，构成4点固定，这样可以有效地控制侧向、旋转和成角移位，且踝、膝关节活动不受限制。

高伟医师：髓内钉固定胫骨干骨折我觉得需要斟酌，理论上胫骨髓内钉适用于关节面非塌陷骨折，只存在裂缝且非粉碎性骨折的情况下。仔细观察患者的胫骨平台骨折，可以发现其胫骨平台骨折处存在隐性裂，在无胫骨平台塌陷或塌陷不明显时采用髓内钉治疗是可行的。但患者的胫骨平台存在塌陷及隐性裂，不适合采用髓内钉，而应该采用钢板固定。胫骨干骨折也可采用钢板固定，但需要注意的是胫骨内外侧的钢板在两个平面上交叉4孔以上，以保证有足够强度固定胫骨干骨折。

pilon骨折先行腓骨固定后，胫骨关节面的恢复和固定是整个治疗过程的核心。根具有无后踝骨折分为腓骨外侧入路和后外侧入路，若手术选择后外侧入路，则可以在固定腓骨的同时探查后踝情况。pilon骨折的入路分为前内侧人路和前外侧入路。绝大多数情况下采用前内侧入路，而前外侧入路则是在无腓骨骨折及下胫腓联合不粉碎的情况下应用。该患者术中需要探查后踝情况，我们选择腓骨的后外侧入路。由于患者同时存在腓骨骨折，pilon骨折不适合选择外侧人路，因此需选择前内侧入路，对于胫骨平台骨折选择前外侧切口。需要注意的是胫腓骨切口之间的皮桥需要保持175px以上以防皮肤坏死。

高为人医师：患者的手术时机是由受伤机制和损伤的严重程度决定，对于胫骨平台骨折和pilon骨折，低能量损伤一般在伤后6h以内处理；高能量损伤～般在10d后处理。此患者为高能量闭合性损伤，行切开复位内固定手术时，由于内固定钢板往往存在一定厚度，占有一定体积，加之高能量损伤，手术中软组织肿胀，闭合切口常常较为困难，强行缝合将导致皮肤坏死、钢板外露、感染等不良后果。

因此需要分两期治疗：一期早期稳定骨折，利用跟骨牵引或临时跨关节外固定支架固定，维持肢体解剖长度，防止软组织挛缩和等待肿胀消褪；二期一般在7～10d后待局部水疱愈合和软组织肿胀消褪，再行手术固定。分期治疗策略的有序进行，可减少软组织并发症的发生。选择腓骨后外侧人路探查后踝，若后踝不稳定可做临时固定或后踝钢板固定；胫骨前内侧入路同时探查胫骨前缘下份的粉碎情况，若在前后冠状位上骨折不严重，术中做空心螺钉固定即可，严重时则需放置前外侧钢板。

通过内踝骨折线探查关节面情况，关节面复位后行自体髂骨植骨，选择前后位固定，最后是内踝以及内侧钢板固定，内侧选用最长钢板固定。考虑到患者为胫骨外后平台压缩性骨折，手术重点是恢复整个关节的匹配以及冠状面、矢状面的力线。术中在关节面塌陷压缩处开小窗，并由顶棒技术抬起后外侧平台，探查关节面，关节面恢复正常后予克氏针临时固定并自体骨髂骨植骨填充。

由于患者为粉碎性胫骨干骨折，普通胫骨平台钢板的长度达不到复位固定要求，可以选则LISS钢板进行固定，但也存在对关节面复位只有2个螺钉固定以及费用较高的缺点。因此对于胫骨平台骨折，其后平台塌陷在用LISS钢板固定的同时，需加用空心螺钉支撑。目前，没有既可用于胫骨平台骨折又可用于胫骨干骨折的钢板。因此我们选用钢板的总原则是保证胫骨外侧和内侧均以最长钢板固定，两钢板固定交叉4孔以上，保证胫骨干骨折固定的强度，螺钉分布则根据骨折位置决定。

沈向阳医师：我同意高为人医师对于此患者行二期手术治疗的做法。目前，多数学者重视腓骨固定在pilon骨折治疗中的作用。腓骨关节面构成外踝，踝穴轮廓是否完整、关节面是否平滑不仅影响踝关节活动，而且是预测是否发生创伤性关节炎的重要指标。腓骨固定的意义在于：作为桥接支架，大致恢复并维持下肢力线；利于肢体长度的恢复，防止短缩；借助下胫腓韧带、骨间膜和局部软组织铰链牵引胫骨骨折块复位，为下胫腓联合正常解剖关系的恢复提供基础与标志；支撑不稳定的胫骨，阻止距骨外侧半脱位，加强关节的稳定性。

黄建华医师：首先要明确手术的先后顺序，原则是以治疗严重骨折作为首选。该患者的骨折非常复杂，首先pilon骨折本身在临床上处理非常棘手，同时伴有的胫骨平台骨折和胫骨干骨折使得手术选择内固定的难度大大增加。所以手术必须以pilon骨折作为首要的治疗目标，胫骨平台骨折和胫骨干骨折处理相互兼顾。

对于此患者需要纠正膝关节外翻畸形和踝关节内翻畸形，恢复下肢正常力线。患者的pilon骨折为Rtiedi．AllgtiwerⅢ型，其特点为腓骨短缩不明显，而从X线片上来看其后踝有大骨块，损伤严重，踝关节面存在压缩骨折。临床上用于pilon骨折的内固定种类较多，从早期的胫骨内侧三叶形钢板到Depuy胫骨远端前方meta钛板、内侧pilon板、Zimmer前外侧解剖板，以及AO内侧解剖锁定板和前外侧解剖锁定板等。不同内固定都有各自的特点和优势，个性化选择内固定，是获得良好临床疗效的重要因素。

考虑到患者的骨折情况，我们需要准备胫骨内侧最长钢板、胫骨外侧长钢板以及腓骨的前外侧钢板。同时在术中进行探查，若后踝不稳定，在pilon骨折复位不理想的情况下需要做后踝钢板固定，也需备好后踝钢板。临床上对冠状位骨折的固定一般有3种方式：①空心螺钉固定：适用于冠状位骨折块较大的情况；②若在冠状位上存在前方骨折块压缩，可用前侧小钢板进行固定；③除此以外更严重的骨折只能用前外侧钢板进行固定。此患者为冠状位pilon骨折，若单纯使用内侧钢板无法行有效固定，必须在冠状位上才能理想地固定骨折，这是此患者pilon骨折内固定的关键，因此术中需探清关节面的粉碎情况以做良好复位。总的治疗原则是：可用螺钉固定的不考虑行钢板固定；尽量用前方钢板而不用外侧钢板固定，其理由为：前外侧钢板的放置会影响外侧钢板长度，从而影响整个骨干的稳定性。

王谦医师：通常对累积关节面的骨折，由于关节面骨块被压入松软的干骺端，关节面重建后常造成骨干和关节移行区的骨缺损，因此需要在这些缺损区域行自体骨移植。植骨可以作为内固定前的临时支撑，同时它可以使得应力分散，避免螺钉断裂。临床上植骨一般以自体髂骨为首选，植骨可以促进骨折愈合和稳定干骺端，同时减少外翻畸形愈合和骨不连的发生。临床上对胫骨平台骨折常常采用RAFT技术来加强关节面的稳定性，RAFT技术是指多枚小直径螺钉平排固定。

其优点为：多枚小直径螺钉接触面积增大，负荷分布于较大接触面积，承受负荷能力提高。胫骨平台骨折一般的处理原则是在关节面恢复平整度后，若采用RAFT排钉技术使骨折能得到良好的固定，则不需要植骨；若单纯螺钉固定平台骨折，则植骨后会使得固定更加牢固。对于胫骨平台劈裂塌陷骨折首选RAFT技术辅助支持钢板治疗。同样，对于pilon骨折，若排钉技术可以固定关节面，一般不主张植骨；植骨只有在固定不牢固的情况下应用，另外植骨存在发生感染的风险。

对于此患者采用前内侧钢板治疗pilon骨折可能造成固定不牢固，同时若胫骨平台骨折单纯行LISS钢板固定，其对关节面的固定也不牢固，因此需要进行结构性自体骨植骨相对安全。对于胫骨平台骨折如果外后方皮质破损严重，植骨后需打入导针及螺钉固定，此例患者的胫骨平台外后方皮质粉碎不严重，因此只需前外侧切13，采用顶棒将后外侧平台顶起复位即可。

讨论总结：王秋根医师：对于患者受伤机制的讨论，大家存在不同的看法，我赞同吴晓明医师的分析；患者为闭合性二次暴力损伤，治疗上应按照沈向阳医师的意见：一期跟骨牵引；二期手术治疗骨折。总结大家的讨论，患者应以pilon骨折作为首要治疗，胫骨平台骨折和胫骨干骨折相互兼顾进行处理。具体治疗和注意事项大家分析得很透彻，这里不再赘述。

需要注意的是在手术入路、复位顺序及内固定物选择上的复杂性，通过分析和讨论，可以对我们临床思维能力的提升大有裨益。pilon骨折治疗原则可归纳为“3P”，即保护(preserve)骨和组织的活力，进行(perform)关节面的解剖复位，提供(provide)满足踝关节早期活动的固定。分步延期手术、微创手术等均可降低软组织软坏死、感染的危险性。切开复位内固定治疗pilon骨折时，应充分评估软组织损伤程度、术后软组织的愈合能力、严格掌握手术时机。

由于骨折粉碎和关节面的压缩、塌陷，骨缺损、骨不连也并不少见，因此植骨是预防和治疗的有效方法，术后早期开始理疗、抬高患肢、运用弹力袜减轻肿胀是实施措施。对于移位的胫骨平台骨折，手术治疗取得良好的疗效需要做到：解剖复位、坚强内固定、塌陷骨折复位后必需植骨。

我们认为一个优良的胫骨平台骨折的手术策略即是达到此目的重要途径，影响胫骨平台骨折手术治疗效果的因素很多，不仅包括胫骨平台本身的解剖复位，还涉及如软组织的评价和处理内固定方法的选择与应用、关节的功能锻炼等等，分析这些影响因素，采取相应的措施有利于提高手术治疗效果，防止并发症的发生。通过对该患者结合相关文献的报道，合理而完善的术前计划、正确内固定物的使用、妥善而稳定的固定方式是治疗成功的关键。通过这次讨论希望在临床工作中进一步加深对pilon骨折以及胫骨平台骨折创伤的认识，提高诊断能力，从而更好地治疗和判断预后。

来源：中华创伤骨科杂志2014年第16卷第3期