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[病例讨论] 单心室患者脑脓肿切除术,如何麻醉?

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发表于 2015-9-2 15:14 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者,男,21岁,体重45 kg,因“头痛、头晕伴间断右侧肢体乏力6月余”***就诊,术前诊断:(1)左侧颞顶枕叶多发占位:脑脓肿可能性大;(2)先天性心脏病:单心室;(3)心功能Ⅲ级。体格检查:慢性病容,神清,双侧颊部色素沉着,口唇发绀,不能平卧,呼吸稍急促,杵状指,双肺呼吸音粗,胸骨右缘2~4肋间可闻3/6级收缩期杂音。

头颅MRI示:左侧颞顶枕叶多发占位:脑脓肿可能性大。胸片:两肺纹理增多、紊乱,心影增大。

超声心动图:心房正位,心室只见单一心室,可见两组房室瓣,主动脉与肺动脉呈左右排列,主动脉位于左前,肺动脉位于右后,均起源于单心室,主、肺动脉内径正常,左肺动脉内径约11.6 mm,右肺动脉内径约12.3mm。心电图示:(1)窦性心动过速,HR 109次/分;(2)电轴右偏(+105°);(3)R/Sv1>1;(4)左室肥厚。

血常规:WBC13.38×109/L。动脉血气分析:FiO2 21%,PaO2 27 mm Hg,PaCO2 23 mm Hg,Sa02 64%。血生化未见明显异常,凝血功能正常,拟在全麻下行“左侧颞顶枕叶占位病变切除术”。

患者入室呈半坐卧位,唇甲发绀,呼吸急促,行心电、Sp02、PETC02监测,开放外周静脉通路,行桡动脉置管连续监测动脉血压,BP 98/56 mm Hg,HR 90次/分,Sp02 70%。动脉血气分析:FiO2 21%,PaO2 25 mm Hg,PaCO2 33mm Hg,Sa02 64%。

面罩吸氧(5 L/min),Sp02升至87%。再次查动脉血气分析:PaO2 53mm Hg,PaC02 29 mm Hg,Sa02 89%。

麻醉诱导:5%七氟醚吸入(氧流量5 L/min),患者入睡后3%七氟醚吸入,氧流量减至3 L/min,分4次推注**每次25μg,共计100 μg。待七氟醚达1.0 MAC 5 min后,静脉推注依托咪酯10 mg、维库溴铵4.5 mg,顺利行气管内插管。插管后HR 90次/分、BP 89/50 mm Hg。锁骨下静脉置管,监测CVP。

麻醉维持:七氟醚1.0 MAC,间断推注维库溴铵、**。术中用多巴胺8~15μg·kg-1·min-1维持BP 75~100/40~60 mm Hg,Sp02 89%~95%,HR 90~120次/分。术中间断查动脉血气,pH 7.36~7.40,PaC02 29~40mm Hg,PaO2 53~137 mm Hg,电解质正常。手术历时3 h 15 min,术毕转入ICU。

在ICU第1天:HR 68次/分,RR 18次/分,BP 106/64 mm Hg,SpO2 89%。在ICU第2天:HR 67次/分,RR 20次/分,BP 105/63 mm Hg,SpO2 88%。术后第3天转回神经外科病房,术后第15天好转出院。

讨论

单心室又称共同心室或双入口心室,是罕见的先天性心脏畸形,占先心病的1.3%~3.o%。其病理生理学改变取决于肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣瓣下狭窄、房室瓣关闭不全等的有无及其程度以及心室的功能状态。有明显肺动脉瓣狭窄者呈现发绀,不合并肺动脉瓣狭窄者,则肺循环血流增多,呈现肺充血和充血性心力衰竭的症状和体征,常死于心功能衰竭。超声心动图提示本例患者合并大动脉转位,但无各瓣膜狭窄,其随着心室负荷加重和发绀出现,心室功能进一步受损,故常发生心衰。不经治疗的单心室患者寿命较短,自诊断之日起50%的患者平均死于14年内。而本例患者已存活21年实属罕见。

该患者病理生理改变的特点:(1)由于单心室同时接受二尖瓣和三尖瓣的来血,肺静脉血液(动脉血)和体静脉(静脉血)在心室水平完全混合,主动脉和肺动脉的血氧饱和度相同;(2)由于主、肺动脉同起于一个心腔,心室输出量是肺循环血流量(Qp)和体循环血流量(Qs)的总和;(3)体循环和肺循环血流分配取决于肺循环阻力(PVR)和体循环阻力(SVR)。

根据其病理生理改变,该患者麻醉处理的首要目标是维持血流动力学稳定,避免心功能的严重改变;同时要保持肺和全身血流之间的平衡,维持患者的动脉氧合。即围术期要优化体循环氧供和灌注压,同时需预防实质脏器(肝、肾等)的功能不全或衰竭。平衡体循环和肺循环可达到该目标。使用平衡循环的观点,是因为实验室和临床均以证实当Qp:Qs等于或接近于1:1时,体循环氧供是最强的。当Qp:Qs大于或低于1:1时,体循环氧供均会剧烈下降。

该患者麻醉处理应注意的问题是:(1)避免心肌抑制;(2)避免或减少对PVR和SVR的影响,维持Qp:Qs为1:1;(3)维持适宜麻醉,避免增高颅内压和干扰脑血管自主调节功能。

七氟醚麻醉诱导迅速,对心肌抑制较轻,1.0~1.5MAC七氟醚不会改变PVR和SVR的比率,对Qp:Qs影响小,对脑血管的自主调节和颅内压的影响较小。因此在麻醉诱导和维持中采用了以七氟醚为主的静吸复合麻醉。该患者在整个手术过程中,循环相对稳定,Sp02维持亦较好,最高时Sp02达95%,术中未发生心血管异常情况,手术顺利完成,提示七氟醚吸入可安全应用于心脏患者的非心脏手术麻醉。

来源:临床麻醉学杂志 2014年3月第30卷第3期


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