UVA1治疗皮肤病的现状

u****4

长波紫外线(UVA)分为UVA1(340~400nm)和UVA2(320~340nm)，其中UVA2因为物理和生物学效应与中波紫外线(280~320nm，UVB)相近。

以往使用的UVA包括UVA1与UVA2，因UVA1有UVB的特性，目前被单独列出作为治疗光谱。UVA1波长较UVB长，穿透力强，能到达真皮深层。

1 治疗皮肤病的可能机制

Godar等证实，UVA1通过3条通路诱导T细胞凋亡，且呈时间和剂量依赖性:①即刻效应:通过产生纯氧态O2和超氧阴离子O2-触发线粒体后Caspace凋亡通路；②中介效应:激活细胞膜Fas受体，间接激活线粒体前Caspace凋亡通路；③延迟效应:光照产生的DNA损伤激活了FasL和P53，再通过即刻效应和间接效应诱导T细胞凋亡。

UVA1能减少AD患者皮损内朗格汉斯和肥大细胞的数量、下调各种细胞因子，包括TNF-a、IL-12、IL-6、IL-8、IFN-7和细胞间黏附分子(ICAM)-l。

在硬皮病小鼠模型中，UVA1促使胶原酶生成，上调成纤维细胞中基质金属蛋白酶（MMP)-1、2和3的mRAN表达，并呈剂量正相关，MMP-1与胶原降解密切相关。

UVA1还能穿透至真皮深层，通过上调TGF-β，增加成纤维细胞分泌血管内皮生长因子(VEGF)，促进新生血管生成。

2 治疗的一般原则

目前常用的UVA1治疗仪有平卧式和站立式两种。治疗前应采集患者的全部病史，包括皮肤光分型、光过敏史、皮肤肿瘤家族史、光敏感药物和免疫抑制剂服药史等。在患者皮肤非暴露部位测定最小红斑量。

UVA1最常用的剂量可分为:小剂量(20~39J/cm2)、中剂量(40~79J/cm2)和大剂量（80~120J/cm2)。目前国内对各个疾病的单次照射剂量、治疗时间和照射次数仍无明确标准，通常根据患者病情、疗效、治疗反应等进行经验性判断。

若最小红斑量小于维持剂量，应从最小红斑量开始采用阶梯递增法增加照射剂量。对每例接受治疗者均应进行长期和规律的随访。

UVA1的禁忌证包括高度光敏感、服用光敏感药物、服用免疫抑制剂、皮肤肿瘤或接受放疗的患者，孕期或哺乳期妇女等。

由于UVA1的远期致癌性尚不明确，对儿童患者缺少使用标准，可对儿童患者使用中/小剂量，每年低于40次累积治疗，并严格年度随访。

3 适应证及应用

3.1特应性皮炎（AD):

Krutmann等报道，UVA1对严重的急性爆发性AD有明显疗效，在他们的多中心随机队列研究中，试验组用大剂量UVA1(130J/cm2)，连续10d，累积剂量1300J/cm2，对比UVA/UVB联合组和单纯外用中效糖皮质激素组(氟可龙），大剂量UVA1组与单纯外用糖皮质激素组比UVA/UVB联合组有明显优势(P<0.0001)，并且血清嗜酸细胞阳离子蛋白和外周血嗜酸性粒细胞总数明显下降，对比大剂量UVA1组与单纯外用糖皮质激素组，前者优于后者(P<0.002)。

有学者对关于AD的随机对照进行了回顾性研究，总结出UVA1和窄谱UVB能有效地改善AD的症状，大剂量UVA1和中剂量UVA1之间无差异，目前尚缺少补骨脂素联合长波紫外线疗法(PUVA)与UVA1或窄谱UVB的大规模病例比较。

同时，传统观点认为，UVB适用于慢性、瘙痒性、苔藓化AD，UVA1适用于急性爆发性AD，尚需要进一步证明。

总之，大剂量或中剂量UVA1是治疗急性爆发性AD的有效方法，甚至可以推广试用于慢性湿疹，可通过适当延长治疗周期，联合外用糖皮质激素、保湿剂等解决复发问题。

3.2 皮肤硬化：

3.2.1局限性硬皮病:研究证实，UVA1对局限性硬皮病有显著疗效并优于窄谱UVB。Stege等最早对比大剂量与小剂量UVA1对局限性硬皮病的疗效，大剂量组采用130J/cm2，每周4次连续5周，之后每周2次连续5周，共30次；小剂量组20J/cm2，频率和次数同大剂量组。

结果发现，治疗后大剂量组皮肤弹性显著增加，厚度减少，优于小剂量组(P<0.01)。同时，取治疗前后皮损处活检，RT-PCR检测胶原酶I的mRNA表达，提示升高20倍。

Sator等对比了中剂量UVA1(70J/cm2)和小剂量UVA1(20J/cm2)，两组均接受共30次治疗（每周4次连续5周，之后每周2次连续5周），中剂量UVA1组治疗前后临床评分、皮损厚度改变显著优于小剂量组。

2006年的一篇随机对照研究对比了小剂量UVA1(每次20J/cm2，27例）、中剂量UVA1(50J/cm2，17例）和窄谱UVB(皮肤光分型Ⅱ型：最大剂量1.3J/cm2；H型：最大剂量1.5J/cm2；18例），疗程均为每周5次，连续8周。对比治疗前后临床评分、皮肤活检组织学评分，3组均有改善，但中剂量明显优于窄谱UVB组，有统计学意义。PUVA和宽谱UVB治疗似乎对局限性硬皮病有效，但目前缺少UVA1与二者的对比研究。

3.2.2系统性硬皮病:UVA1主要用于系统性硬皮病皮肤硬化的治疗，如肢端硬化症。最早使用中剂量UVA1局部照射皮损部位。

Kreuter等证实了小剂量局部照射对系统性硬皮病的疗效：局部小剂量UVA1(30J/cm2)，每周4次，累计剂量1500J/cm2，18例患者中16例临床评分显著改善，包括Rodnan评分、关节活动度、溃疡愈合程度、雷诺现象(肢端血管灌注时间）、超声检测皮肤厚度，其中对6例患者进行组织病理观察，真皮胶原结构改善、炎性浸润减轻。

近年来，有报道应用中剂量UVA1(40J/cm2)全身照射治疗系统性硬皮病的皮肤硬化以及小口畸形，每周2~3次，共40次，累积剂量2225J/cm2，治疗后患者能正常发音说话，最大张口时上前切牙下端至下前切牙上端的距离从4cm变成5cm。

由此显示，中剂量或小剂量UVA1局部照射对系统性硬皮病的肢端硬化，尤其对疾病早期的皮肤改变有明显作用，但最优剂量及治疗规范尚需要大规模临床资料证实。

3.2.3另有较早期的病例系列报道证明，UVA1对硬化性萎缩性苔藓，急性或慢性移植物抗宿主病的皮肤损害亦有效。

3.3 蕈样肉芽肿（MF):

01ek-Hrab等最近证实，中等剂量UVA1对MF的作用。El-Mofty等将13例患者分成两组，分别接受宽谱UVA(UVA1占80.1%，每次20J/cm2)和PUVA(20J/cm2)照射治疗，每周3次，共40次，随访3年。

对比临床和组织学结果发现，两组均得到明显疗效，但宽谱UVA组疗效“明显者”的占33%，PUVA组仅有13.3%，宽谱UVA组起效更快，在更短时间内得到完全缓解，3年随访中复发率更低，作者认为，宽谱UVA对于早期MF的治疗优于PUVA。

Zane等用大剂量UVA1(110J/cm2)治疗泛发的斑块型、结节型和红皮病型MF共13例（IB期8例，IIB期4例，HI期1例)每天1次，并进行临床和组织学评估，其中11例完全缓解，2例部分缓解，首次验证了大剂量UVA1对进展期MF的作用。

韩国学者在2013年首次探索不同剂量UVAl(大剂量为100J/cm2，中剂量为65J/cm2，小剂量为20J/cm2)对早期MF患者的疗效差异，结果显示，不同剂量组均有效，且疗效相当。

尽管目前对早期MF(<nA期）皮损的治疗首选RJVA或UVB，但中剂量UVA1具有安全性高、见效快、复发率低的优点，似乎优于PUVA。

3.4 SLE：

McGrath等进行的随机双盲交叉对照研究，证明小剂量UVA1对SLE有明显疗效且无不良反应。在他们的一期试验中，A组接受6J/cm2UVA1，每周5次连续3周，接着3周可见光安慰剂光照；B组则首先接受3周安慰剂照射，随之3周同等剂量UVA1治疗。

25例患者完成一期试验，二期试验中两组患者均继续接受18周UVA1照射并逐渐减量。评价系统性红斑狼疮活动评价(SLAM)和抗体水平，结果显示，受试者在一期试验中经过3周UVA1照射均有好转，而可见光无作用；在二期试验中，在接受每周2次或1次照射后，SLAM均有好转。

另两项由Polderman等使用改进的UVA冷光技术进行双盲安慰剂交叉的对照研究，也显示UVA1具有免疫调节作用，低剂量UVA1可以作为中等强度SLE的辅助治疗，且无不良反应。

3.5 结节性痒疹:

2008年有作者首次报道了17例患者接受中剂量UVA1的照射，单次剂量（47.6±9.7J/cm2，平均照射14次，结果显示，14例患者显著好转。2012年，马骄阳等的非随机同期对照研究，运用沙力度胺口服联合糠酸莫米松封包，加用UVA1(单次剂量10~20J/cm2，每次30min)或UVB(起始剂量为0.35J/cm2，每次递增0.1J/cm2)光疗，每周2~3次，全程不少于8次，结果显示，UVA1组和UVB组疗效优于对照组，且UVA1与UVB之间无差异。

3.6 胫前黏液性水肿:

陈小英等首次试用大功率UVA1(单次剂量80J/cm2，累积剂量1440J/cm2)于8例甲状腺功能异常引起的胫前黏液性水肿，联合复方倍他米松注射液皮损内注射和糠酸莫米松乳膏局部封包，治疗后水肿明显减轻，超声检测真皮厚度变薄。

3.7 其他皮肤疾病：

有报道显示，UVA1治疗泛发性肥大细胞增生症、嗜酸性筋膜炎、玫瑰糠疹、瘢痕疙瘩、环形肉芽肿、网状红斑性黏蛋白病等均有明显疗效。

4 不良反应

UVA1最主要的急性期不良反应是皮肤色素沉着、烧灼感、即刻红斑，尤其是接受大剂量UVA1照射时更明显；其他还有多形性日光疹、单纯疱疹、胆碱能性荨麻疼等。

慢性期不良反应：有多篇研究对92例至230例不等的患者进行了最长达6年的随访，未发现UVA1具有致癌性及其他长期不良反应。

Calzavara-Pinton等报道了2例接受免疫抑制的患者(分别服用甲氨蝶呤和**；环孢素和**)，接受大剂量UVA1照射后发生Merkel细胞癌，提示对长期使用免疫抑制患者需谨慎使用UVA1。

总之，UVA1用于难治性皮肤病，已证明其有效性，适用于其他光疗疗效不佳的皮肤病或作为其他治疗手段的辅助治疗。

本文主要缩写:TNF:肿瘤坏死因子，IL:白细胞介素，IFN:干扰素，ICAM:细胞间黏附分子，MMP:基质金属蛋白酶，VEGF:血管内皮生长因子，AD：特应性皮炎，MF：蕈样肉芽肿

国际皮肤性病学杂志 2014年9月第40卷第5期