Bowen病的治疗现状及进展

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Bowen病又称原位鱗状细胞癌，约3%～20%的患者可发展为鳞状细胞癌，演变为鳞状细胞癌的患者中约有0.5%~30%可发生肿瘤转移，这取决于发病部位及患者免疫状况等多种因素。

Bowen病一般发展缓慢，多为浸润性红色斑块，上覆有鳞屑。组织学特征为几乎累及表皮全层，表皮各层的细胞排列紊乱，细胞形态大小不一致，胞核大深染。

病变常波及末端毛囊、毛囊漏斗部外毛根鞘和皮脂腺导管。可发生于全身任何部位的皮肤或黏膜，多发生于头面部或四肢，也可见于下腹、背、臀等部位。致病因素包括长期日晒、电离辐射、HPV感染、接触砷剂及免疫抑制等。

治疗Bowen病首选外科手术。若患者身体欠佳、年老体弱及不适合手术者也可选择药物、冷冻疗法、放疗、光动力疗法(PDT)、激光治疗等。现介绍多种治疗方法，为临床提供合理的治疗方案。

1 手术治疗

外科手术为Bowen病的首选，切除的深度达到皮下组织。较小的皮损可直接切除缝合，较大的可考虑使用局部皮瓣。皮损不能通过局部皮瓣修复时，需要植皮。对于手术切除的范围，美国肿瘤学临床实践指南建议切除范围应距皮损边缘4~6mm。

Westers-Attema等指出，手术切除距皮损边缘5mm时，皮损的完全清除率为94.4%，当切除范围距皮损边缘由5mm降至4mm和3mm时，完全清除率分别由94.4%降至87.0%和74.1%。

Smith等发现，在行器官移植术后服用免疫抑制剂的Bowen病患者复发率较高，需要扩大肿瘤切除的范围。Westers-Attema等指出，对器官移植术后服用免疫抑制剂的Bowen病患者，手术切除范围超出皮损边缘5mm时，其完全清除率为100%。

手术治疗包括单纯切除、莫氏显微外科治疗及切削电灼术。单纯切除是Bowen病和其他皮肤肿瘤常见的疗法，适用于皮损较小的患者。

莫氏显微外科提供更加快速的边缘病理切片，避免正常组织不必要的切除。莫氏显微外科可能更适合复发性肿瘤；组织不宜大片切除的部位；高风险部位如嘴唇、眼睛和鼻子。

切削电灼术治疗后的清除率为93%~100%，复发率为1.9%~18.8%关。文献报道差异较大，可能与医生的经验有。

切削电灼术治疗较切削电灼术治疗较冷冻疗法恢复快，疼痛轻。优点为患者易接受、经济、快速和有效，缺点为遗留瘢痕并产生烧灼痛。

2 冷冻疗法

原理为快速降温，使细胞内形成冰晶，随后的逐渐解冻过程产生最大的损伤，从而杀死肿瘤细胞。适用于皮损小，单发且易愈合的部位。

疗效取决于治疗持续的时间、皮损大小和部位。延长冷冻时间和重复多次的冷冻可降低病变发生于附属器中患者的复发率，但易出现愈合不良和色素减退性瘢痕，尤其是血液循环不佳的部位。

据统计，多次治疗后，其清除率为86%~100%，也有报道清除率为50%，复发率为0.8%~36.1%。每次冷冻20~30s，可获得较好的疗效。

冷冻疗法的愈合较放疗好，但较切削电灼术或光动力疗法较差，会出现溃疡、感染、疼痛、局部神经损害、色素减退、瘢痕等并发症。

3 放射疗法

放射疗法治疗Bowen病时，治愈率为94.7%~100%，复发率为0~10.5%。当手术影响美观或功能部位，如头部较大的皮损，可考虑该疗法。不适合四肢远端部位、愈合困难部位及年龄长者。

放疗是肛周Bowen病较合适的疗法也可用于甲周Bowen病的治疗。Herman等对14例手指Bowen病患者采用水浴放射治疗，平均治疗剂量为50Gy(25~66Gy)，每次剂量为2.5Gy(2~3Gy)，将肿瘤周围0.5cm的正常皮肤包括于照射野之内，以减少复发的概率，每日1次，共20次，平均随访25个月（0.4~52个月），14例患者全部得到控制，未见复发。

研究显示，每天的治疗剂量>4Gy时，皮肤可出现较多的不良反应。若要达到较好的疗效，需考虑肿瘤的位置、大小、患者的病史及年龄。无论是高剂量或低剂量的治疗，局部复发率的差异无统计学意义。

4 激光疗法

激光，例如C02激光以及掺钦紀铝石榴石激光等，已用于Bowen病的治疗，但有关该疗法的报道仅局限在小型的研究和病例报道。585nm的脉冲染料激光可联合氨基酮戊酸治疗Bowen病。

Hong等报道1例用1927nm铥光纤点阵激光，参数设置为每微孔15mj，覆盖面积为40%~45%，随访8个月未见肿瘤复发。一些报道称在C02激光治疗指端病变中能将其完全清除，在随后6个月至7.7年的随访中复发率为0。

一项C02激光治疗44例患者的研究中显示，清除率为97.7%，随访8~52个月后复发率为6.8%，复发的部分原因可能是Bowen病累及毛囊，也可以解释激光治疗相对无毛发的手指皮损的疗效好。同时用半导体激光器治疗侵犯至毛囊组织的3例患者皮损完全被清除。

局部的组织损伤与治疗后恢复情况有关，但同时可能关系到深部皮损的清除率，尤其是肿瘤较深时。因此，激光治疗适用于多发性肿瘤、免疫低下者、器官移植者及复发性肿瘤等。

5 药物治疗

5.1氟尿嘧啶（5-FU):

局部应用5%5-FU治疗Bowen病不仅有效且常用于长期和短期研究中。治疗方案有多种，但长期治疗（>8周)可达到更好的疗效和较低的复发率。

每天2次用药为冲击疗法，治愈率为69.2%~100%[2：05-FU联合其他疗法可提高疗效。离子导人5-FU疗法可提高其在组织中的渗透，治愈率为96.2%。已有阿维A酸、咪喹莫特、冷冻疗法及激光疗法联合5-FU治疗成功的病例。

一项5-FU封包法用于治疗皮肤癌的研究中，10例Bowen病患者中有7例使用1%5-FU封包法治疗6周，随访3个月后其复发率为。5-FU的不良反应包括红斑、溃疡、瘢痕、皮炎及硬痂等。

5.2 咪喹莫特:

一项49例Bowen病患者的研究，治疗方案为每天1次，平均治疗9周，清除率为86%，平均随访19个月后复发率为0。

5%咪喹莫特可单独或联合其他疗法应用于接受免疫抑制治疗器官移植的Bowen病患者。不同的治疗方案在多个解剖部位得以应用，包括**或肛周区域，治愈率为75%~100%。

有报道，咪喹莫特成功地治疗8例生殖器部位的Bowen病和增殖性红斑。也有咪喹莫特成功治疗鼻和眼周围Bowen病的报道。

有作者用5%咪喹莫特成功治疗肛周Bowen病，每周3次，治疗3个月后治愈，随访19个月无复发。5-FU和咪喹莫特治疗时间至少4周才能起效。

5-FU和咪喹莫特的疗效似乎逊于冷冻疗法及外科治疗。尚无两种药物的最佳治疗方案，但长时间的频繁用药可得到更好的结果。

咪喹莫特的不良反应为渗出、糜烂、出血、溃疡、疼痛及系统不良反应等。封包法可能会提高疗效，但同时也会增加不良反应。

5.3 其他:

皮损内注射干扰素a和博莱霉素成功治疗Bowen病。对多发性Bowen病，可予系统化疗。报道包括口服维A酸和皮下注射干扰素α，或口服阿维A，或口服阿维A与皮损内注射5-FU相结合治疗继发于接触砷剂后的多发性Bowen病。

局部治疗还包括博莱霉素与冷冻疗法结合，他扎罗汀、待克菲那(diclofenac)与他扎罗汀、咪喹莫特与5-FU的联合。

6 PDT

PDT在治疗Bowen病中具有较好的保护患者外表和解剖功能的作用，尤其适合多处较大皮损和器官移植后的患者。已有成功治疗手部多发性Bowen病的报道。

光动力疗法已用于下肢、头皮、面部及躯干Bowen病的治疗。研究显示，PDT优于其他非手术疗法或至少疗效相当。

一项氨基酮戊酸治疗Bowen病时分别用红光(32处皮损)和绿光照射(29处皮损）的比较研究中，红光照射组治愈率为94%，绿光组为72%。随访12个月后，绿光组的复发率(24.1%)同样高于红光组的复发率(6.3%)一般认为，光源穿透的深度与清除率有关。

PDT在器官移植患者中取得较好的疗效。PDT在4例眶周Bowen病患者的治疗中获得了良好的疗效。静脉给药也同样应用于PDT，维替泊芬静脉内给药，在不同强度的红光照射34处皮损，27处获得清除，美容效果较好，缺点是头疼和畏光。

有较多的研究评估了PDT治疗Bowen病的疗效，但其他方法因治疗方案和用药的不同而难以直接比较。PDT治疗Bowen病的清除率为84%~96%，复发率为10.5%~31%。与其他疗法相比，较少继发感染，恢复时间较5-FU、咪喹莫特等更短。

7 结语

Bowen病首选手术治疗，一般可得到较好的疗效，复发率最低。莫氏显微外科可以更好的确保边缘赶紧，避免正常组织不必要的切除，因此，考虑在复发性疾病或高风险部位选择应用。切削电灼术在外科切除治疗困难时可考虑，如下肢部位的病损。

冷冻疗法、5-FU与咪唼莫特、PDT、激光疗法都可作为治疗方法。冷冻疗法、PDT、5-FU和咪喹莫特在治疗较大或较多的皮损中有优势。激光治疗理论上比外科手术弓I起的并发症少，其他疗法不合适可考虑使用。

国际皮肤性病学杂志 2014年11月第40卷第6期