脊柱脊髓手术中体感诱发电位和运动诱发电位监测的研究进展

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术中神经电生理学监测技术(INM)在实验和临床工作中得到广泛的应用和发展。理想的INM能在不可逆损害出现前检测到预兆性变化，也能确定术中发生的病理变化性质，这是外源性诱发电位的专长。其他技术如正电子发射计算机断层显像(PET)技术、MRI技术均难以做到。近年来，神经电生理学方面的研究取得了很大的进展，同时也为脊柱脊髓INM提供了准确、及时、安全、方便并且相对客观的指标。笔者对体感诱发电位(SEP)和运动诱发电位(MEP)在脊柱脊髓手术中应用的研究动态及前景作一综述。

SEP在脊髓手术中的监测

SEP在一定程度上反映了特异躯体感觉传人通路、脑干网状结构及脑皮层的机能状态，是目前脊柱外科手术中脊髓和神经根功能监测的主要手段。最近20年来，SEP的监测在神经和脊柱外科手术中得到广泛的应用，通过SEP的监测可发现全身麻醉状态下无意识患者的神经功能改变，及时纠正治疗行为，避免造成神经系统永久性损害。

SEP术中监测方法

Nash等口1将SEP首次应用于监测脊髓传导通路。SEP在手术中的监测方法包括皮层体感诱发电位(CSEP)、脊髓体感诱发电位(SSEP)、棘间**和记录、感觉一运动混合电位和脊髓**肌肉记录等。其中CSEP和SSEP较为常用，CSEP为无创性监测，在神经干给予**(通常是正中或胫神经)，经头皮、C7、Erb’S点、L1、胭窝等多点记录，**采用方波脉冲，波宽0．2～0．3ms，强度以能引起拇指或足趾跖曲1．0为宜，恒流或恒压**均可，频率2～8次／min，叠加200～300次。这种无创性SEP适合于脊髓完好或术前SEP正常者，容易引出并可作为良好的参照指标。SSEP是在硬膜外置导管电极直接**脊髓或马尾，可避开周围神经，在头皮记录到波幅值较高和具有良好信噪比的SEP。患有多种神经病变或周围神经**不能获得良好SEP者可采用这种技术。

SEP在脊髓手术监测中的重要性

对不同程度脊髓损伤行早期CSEP动态监测，可为临床应用CSEP术中监护提供依据。术中CSEP监护可以通过早期预警机械性或血管源性脊髓损伤，指导术者改变手术方式，从而预防术后出现医源性脊髓损伤。Liu等利用CSEP对脊髓缺血的动物进行监测，并通过对动物的解剖，进一步证明使用CSEP可快速、有效地发现脊髓缺血。SSEP可以发现神经轴特定区域的损伤，已证实SSEP可用于颅内病变、脊髓病变和脊柱侧凸等疾病手术中的监测。进行任何脊髓手术并存在神经功能受损的高危险性时，SSEP可作为标准的方法进行神经监测和保。由于SSEP在术中极高的应用价值，目前SSEP的监测逐渐成为脊髓手术中敏感可靠和常规无创的神经功能监测方法。

SEP报警标准

一些学者把诱导麻醉后患者处于手术**所获得的基准电位作为预警基线，认为SEP预警值为：波幅降低50％、潜伏期延长10％。近来其他学者以暴露至椎板时检测到的波幅及潜伏期作为预警基线，将术中监测时SEP波幅值较基准线下降50％或潜伏期时间延长10％作为“报警”阈值。然而，只有排除术中麻醉、血压、体温和**等因素对SEP影响的监测报警阈值标准，才能对术者操作及脊髓功能的保留具有实际临床价值。

SEP在脊髓手术监测中的局限性

SEP监测已经被证实在脊髓肿瘤、脊髓损伤等脊髓神经外科手术和脊柱侧凸等骨外科手术中可以明显保护神经、降低神经损害的发生率。但SEP监测并不能完全避免神经损害。在包括脊柱侧凸手术在内的手术中，虽然有正常的SEP反应波形，但是不能保证术后有正常的运动功能，即所谓手术监测中的运动功能假阴性；并且SEP术中监测叠加时问较长、信号较小，有一定的变异性，不能反应即刻脊髓功能状态。此外，SEP报警时间较MEP滞后，影响脊髓损伤的及时诊断。因此，在脊柱脊髓手术中，单纯应用SEP进行监测具有一定的局限性。

MEP术中监测

MEP是一项检查运动神经系统功能的无创神经电生理学检查方法，可直接检测脊髓运动传导束功能，并且受试者无明显的不适感，为此被广泛用于临床，开创了临床电生理学的新纪元。

MEP监测方法

MEP可分为经颅电**运动诱发电位(TES—MEP)和经颅磁**运动诱发电位(TMS—MEP)。TES—MEP电**时经颅骨产生很高的衰减，所以要产生效果必须使用高电压装置(750V以上)，患者会伴有强烈疼痛与不适感，为此临床应用受到限制。近30年来，TMS—MEP由于无痛、无创等优势，被广泛地运用于研究中枢运动传导时间。

TES—MEP监测：TES的序列脉冲产生的外周神经

反应为神经源性的MEP，而不是肌源性的，因为前者需要叠加技术。直接的皮层和皮层下**并在肌肉记录的MEP可以大致判断皮层下运动纤维并对运动皮质进行定位监测。肌源性MEP监测技术主要用于脊髓内肿瘤手术的监测。此外，在脊柱畸形手术中还可用直接波(D波)监测，单脉冲TES监测硬膜外D波可以选择性地评估皮质脊髓束的完整性。然而，这项尚未完善的技术很少有人使用。

TMS—MEP监测：TMS—MEP的磁脉冲经感应电流

**脑组织，它包含一个高能的电容库，激发时通过圆状磁场铜线圈产生大的脉冲电流，但神经元激活的精确程度还不清楚。此种方法容易引出间接波(I波)，但由于术中很容易受到**物的影响而限制该方法在手术监测中的应用。TMS—MEP对相关技术要求比较高，给予重复**时线圈会产生过热反应，**必须间断，无法连续监测。此外，当周围有金属物质时易干扰其磁场导致数据不准确性，且波幅及潜伏期在不同的实验中有相当大的差异。

MEP在脊髓手术监测中的重要性

MEP监测多用于脊髓肿瘤、脊柱畸形矫正等脊髓手术中监测运动通路的完整性和预测术后运动功能。MEP还可应用于监测邻近运动皮质和运动通路的颅内病变手术，主要对皮质和皮质下的运动通路进行辨别和监护，以便最大限度切除肿瘤并保护运动功能。另外，MEP也用于监测脑血管病手术时的皮质及皮质下缺血，对皮质下缺血引起的运动功能损伤的监测优于SEP监测。

MEP的警报标准

手术导致的缺血、压迫、牵拉等原因，使得肌源性MEP具有不稳定性和多相性的特点，为此警报标准比较难确定，人们常采用“全或无”作为标准，波形的消失可以及时监测。大多数人认为，50％水平太敏感，也有报道称波幅降低基线的80％与手术后的神经损伤无明显相关性，为此多数学者只使用肌源性电位的有或无作为损伤的指标。对缺血性脊髓损伤行MEP术中监测，MEP波形完全消失后持续5min内是相对安全的。在麻醉深度不变及无肌松药物影响的条件下，单侧或者双侧MEP的波幅突然消失或较基线下降>75％，提示存在神经损伤，判断为MEP监测阳性。另外，有学者提出用**阈值的变化作为警报的依据，即在个例手术中，与建立基线时的**阈值相比，**强度增加超过100V、持续时间>lh，术后均伴随一定程度的力弱等神经损伤，确切的警报标准尚有待进一步研究确定。

MEP监测过程的安全性问题

电安全和感染控制的基本原则必须严格遵守。尤其需考虑MEP监测时输出电的危险性，**导致的身体移动所造成的损伤、咬伤或硬膜外电极的并发症和禁忌证。TES中短脉冲和长脉冲、阈上值和阈值水平的MEP监测，目前还没有明确的证据表明它们有显著的安全性差异。

TES—MEP最主要的不良反应是高强度经头皮的电流造成的肌肉收缩，可造成上下颌之间剧烈的闭合，导致舌头或嘴唇割破、下颌骨骨折。口中填塞纱布卷可以预防咬舌的发生。如果颅骨有缺损或者颅骨里有金属片，则会有更高强度的头皮电流到达脑组织。TES—MEP的禁忌证包括颅骨内有金属片，既往有颅骨切除术或者颅骨骨折；其他一些禁忌标准包括有背侧脊柱**器、装心脏起搏器、耳蜗置入术或其他置入的电装置，它们的功能可能受到高强度电**的损害。一些学者把癫痫史亦列为禁忌证，因为该类患者比普通人更容易诱导癫痫发作。总之，MEP监测给患者带来的益处远远大于上述风险，若警惕性地操作可以说是基本安全的。

SEP和MEP在脊髓手术监测中的联合应用

应用INM监测脊柱脊髓疾病手术治疗过程以及预防医源性脊髓损伤，在临床上得到了越来越广泛的应用和重视。SEP是最早应用于临床的术中监测技术，具有快捷、灵敏、方便等特点。但常规记录的SEP易受手术中众多因素影响，不能对手术中运动神经传导通路的损害进行实时监测，而MEP只能监测术中运动神经功能状态，SEP及MEP术中联合监测有利于避免“假阴性／假阳性”结果及术后神经功能障碍的发生。

在SEP和MEP的联合应用中，SEP预警值为：波幅降低50％、P40波潜伏期延长10％；MEP预警值为：波幅降低20％、D1波潜伏期延长2IllS。上述观察指标单一异常即认定为异常。如果单独出现一侧肢体以上的MEP消失，同时排除麻醉、检测机器和血压等非手术因素的影响，并且重复或加大**强度仍记录不到MEP，但此时CSEP正常，首先应密切观察，10rain内MEP能自动恢复者则属安全；若无恢复则属于MEP阳性，必须预警查找原因。许文强等的实验组术中同时出现双阳性4例，均与手术操作不当直接相关，术中CSEP波形的好转以及MEP波形的出现预示着患者神经功能的恢复。一般通过纠正手术操作可及时恢复，并且术后神经功能正常者，推测脊髓受干扰的程度较轻。同时出现MEP消失和CSEP阳性者，称之为双阳性，提示脊髓受干扰的程度较重，必须及时停止手术查找原因或进行唤醒试验。当SEP和MEP恢复到基线的25％，可认为处理有效，神经功能损伤得到改善。

展望

只要选择合适的麻醉条件、**方法和**参数，便能成功监测SEP和MEP，并将其应用于脊柱脊髓手术中，在患者脊髓功能出现不可逆损害之前发出预警，从而降低病残率。MEP和SEP监测技术联合应用可以提供安全性极高的运动和感觉系统的特异性监测。虽然在诸多方面存在争议，且在技术上也有很大改进的空间，但可以相信，SEP和MEP结合的监测技术乃至整个INM将会在经验和技术上得到进一步提升，并在临床手术中，在麻醉者、手术者、监测者之间的密切配合下，对神经功能的保护发挥越来越大的作用。脊柱脊髓手术中体感诱发电位和运动诱发电位监测的研究进展

作者：天津中医药大学  杨慧

来源：中华创伤杂志2015年第31卷第3期