【转帖】阵发{BANNED}感神经过度兴奋，如何治疗？

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病历1 患者，男性，年龄65岁，体重65 kg，身高168 cm，心肺脑复苏术后15 h入院。3 d前胸闷伴右侧胸痛，活动后呼吸困难，磁共振血管造影提示左、右肺动脉及右下肺动脉血栓形成，当地医院给予抗凝溶栓治疗时并发心搏骤停，心肺脑复苏后，静脉输注去甲肾上腺素和多巴胺维持血压，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸转入本院。

入院后诊断：心肺脑复苏术后多器官功能衰竭；休克；急性肾功能衰竭；意识障碍；肺栓塞。立即给予循环、呼吸支持、抗感染和持续床旁血滤等常规对症治疗。静脉输注**20～40 μg/h、**2～5 mg/h和异丙酚40～100 mg/h镇静镇痛治疗，及相应的对症治疗，38 d后肾功能恢复，神经功能轻度恢复。

减少镇静镇痛药物并降低剂量，静脉输注**10～20 μg/h和**2 mg/h镇静镇痛。入院第40天，出现发热（体温>38.5℃），心律130～140次/min，血压170/100 mm如（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸急促（自主呼吸频率38次/min），全身大量出汗，肌紧张。

在排除脓毒血症和神经安定药恶性综合征后，诊断患者发生阵发{BANNED}感神经过度兴奋（PSH）。采取以下治疗措施：静脉注射**10 mg、艾司洛尔50 mg；胃管给予**10 mg/次/6 h，静脉输注右美托咪定10～20 μg/h，**和**逐渐减量至停止，24 h后PSH再次发作，静脉注射**10 mg、艾司洛尔50 mg；并加大胃管给予**剂量至20 mg/次/6 h。48 h后PSH再次发作，再次静脉注射**10 mg、艾司洛尔50mg后，并胃管给予**20 mg复合加巴喷丁400 mg/次/6 h，此后未见PSH发作；加巴喷丁和**治疗2周，患者意识恢复，脱离呼吸机，痊愈出院。

病历2 患者，女性，年龄56岁，体重52 kg，身高155 cm，胃肠镜检查术中并发心搏骤停，心肺脑复苏术后l h入院。既往高血压病病史。

初步诊断：意识障碍；高血压。

静脉输注**20～40 μg/h、异丙酚40～100 mg/h、**2～5 mg/h镇静镇痛下气管插管，呼吸机辅助呼吸，26 h后出现T 38.5℃，心律132～147次/min，血压186/105 mm Hg，呼吸急促（自主呼吸频率35次/min)，全身大量出汗，肌紧张，诊断患者发生PSH。

随即静脉注射艾司洛尔l00 mg和**l0 mg，并胃管给予**10 mg/次/6 h；28 h后PSH再次发作。再次静脉注射**10 mg，艾司洛尔50 mg，并胃管给予**10 mg复合加巴喷丁100 mg/次/8 h；此后未见PSH发作；胃管给予加巴喷丁和**治疗3 d后逐渐停用镇静镇痛治疗，脱离呼吸机，拔出气管导管，痊愈出院。

讨论

PSH也称为交感风暴、自主神经风暴、间脑发作、自主神经功能障碍综合症和阵发性肌张力障碍性自主神经功能失调等。15%～33%重型颅脑损伤患者可并发PSH，其原因为：直接激活间脑和脑干交感神经区域；皮质及皮质下失去对间脑和脑干交感神经区域活动的抑制，使交感、副交感神经功能失平衡，从而导致交感神经功能亢进。

PSH发作典型临床表现：肌张力增高、血压升高、心动过速、瞳孔散大、高热、多汗和呼吸急促。这种发作通常出现在脑损伤后5～7 d，每天发作1～3次，持续数小时，病程l～2周或几个月，随着病程延长，发作频率降低但持续时间延长。

该两例患者PSH发作成功处理的经验：一方面是及时诊断。明确PSH诊断必须具备以下6项中的4项：（1）发热（体温>38℃）；（2）心律>120次/min，如果服用β受体阻滞剂则心律100次/min；（3）高血压（收缩压>160 mm Hg）；（4）呼吸急促（呼吸频率>30次/min）；（5）大量出汗；（6）伸肌状态或肌张障碍。

血液中儿茶酚胺和肾上腺素水平升高有助于PSH发作的诊断，并注意与以下病症进行鉴别诊断：自发性心动过速、高血压病、神经安定药恶性综合征、恶性高热、致死性肌紧张、脊髓外伤、脑炎、癫痫和脑积水等。

该两例PSH发作的诱因均为心肺脑复苏术后脑缺氧一再灌注损伤；且符合PSH发作的典型临床表现；并进行了针对性的鉴别诊断。另一方面是积极、有效的处理措施。PSH发作的治疗主要是对症处理，避免持续{BANNED}感神经活性升高导致的并发症。**和非选择性β受体阻滞剂是治疗PSH的主要药物，不宜采用多巴胺受体阻滞剂如氯丙嗪和氟**醇等。抗癫痫药虽对PSH发作无效，但有助于鉴别诊断。

（昆明医学院第一附属医院重症医学科 代冬梅）

（来源：中华麻醉学杂志  ）