骨折常见并发症——静脉血栓栓塞症

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在骨折治疗过程中，并发症是经常遇到的问题。如何预防并发症以及在并发症出现后如何进行合理的处理，是骨折治疗的重要组成部分。骨折的并发症种类繁多，与患者的因素、骨折的部位等密切相关，没有一个大家公认的分类方法。有些并发症与患者的年龄和身体健康情况密切相关，例如老年髋部骨折患者，容易出现认知能力甚至意识的障碍、心血管或肺部问题、泌尿系感染、电解质紊乱、褥疮等并发症。

有些并发症和骨折的治疗方式及个体差异有关，如骨折延迟愈合或不愈合等；有些并发症则与手术密切相关，例如切口感染、神经血管损伤等。创伤后关节炎和关节僵硬则是关节内骨折的常见并发症。静脉血栓栓塞症(VTE)，包括深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PE)。DVT是下肢骨折，尤其是膝关节近端骨折的常见并发症。血栓形成后会引起肢体血液回流受阻，导致肢体肿胀、疼痛，严重者血栓可部分脱落，随血液回流到心脏，栓塞肺动脉，引起可致死性疾病－肺栓塞。近年来，VTE是骨科关注和研究的热点之一，包括关于DVT的预防、检查方法及治疗。

1856年，Virchow提出DVT的三大因素：迟滞的静脉血流、静脉壁的损伤以及高凝状态。这个理论虽经后人的不断完善和发展，主体内容仍未改变。下肢骨折，尤其是髋部骨折后，患者会同时存在这三个危险因素，因此是DVT的高危人群。有关髋部骨折后DVT的预防，中华医学会骨科学分会于2009年发布了“中国骨科大手术VTE预防指南”。该指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部周围骨折手术。该指南针对VTE的概况、引起VTE的危险因素及预防措施进行了详细论述，是骨科医生进行VTE预防的指导性文献。

当然，随着循证医学证据的增加，也需要更新有关髋部骨折DVT预防的知识。2012年美国胸科医师协会(ACCP)发布了第9版血栓预防指南，对非手术患者、手术患者、骨科手术患者的血栓预防，DVT的诊断及治疗等多个方面的内容进行了更新。该指南的特点是依据循证医学的证据给出不同级别的推荐建议。

依据循证医学的证据，对该指南的建议有不同的推荐级别，分别是：(1)强推荐，有高级别的证据(1A)，益处明显超过风险；(2)强推荐，有中级别的证据(1B)，益处明显超过风险；(3)强推荐，有低或很低级别的证据(1C)，益处明显超过风险；(4)弱推荐，有高级别的证据(2A)，益处带来相应风险；(5)弱推荐，有中级别的证据(2B)，益处带来相应风险；(6)弱推荐，有低或很低级别的证据(2C)，不确定益处与风险的相关性。

根据该指南建议，对髋部骨折手术，术后预防血栓至少10～14天，可以采取下述一种预防措施：低分子肝素(LMWH)(1B)，璜达肝癸钠(1B)，小剂量未分级肝素(1B)，维生素K拮抗剂(VKA)(1B)，阿司匹林(1B)，间断充气加压装置(IPCD)(1C)。与其它预防措施相比，低分子肝素是首先推荐的方法(2B－2C)。如果围手术期应用低分子肝素，手术前停药至少需要12h，术后超过12h方可开始继续应用(1B)。

对髋部骨折手术患者，建议住院过程中联合采用抗凝药物和IPCD两种措施(2C)。对术后没有VTE症状的患者，不建议出院前常规超声筛查血栓(1B)。建议患者出院后预防血栓到术后35天，而不是术后10～14天(2B)。对单纯小腿损伤需要制动治疗的患者，不建议进行血栓预防(2C)。间断充气加压装置是临床常用的血栓预防工具，目前推荐用手持型装置，采用电池驱动，以提高患者的依从性。该装置应可以记录患者每天的正确佩戴时间，以尽可能达到每天18h的依从性。

中华医学会骨科学分会创伤骨科学组，于2013年底发布了更新的创伤骨科患者DVT筛查与治疗的专家共识。该专家共识在讲述DVT的临床表现、流行病学特点、危险因素后，针对VTE风险的临床评估、辅助检查、筛查流程和治疗进行了详细论述。该专家共识主要针对的是VTE的筛查与治疗，是处理骨折患者的指导性文献。在进行VTE筛查时，不可忽视临床评估的重要性。

研究表明临床评估的结果与DVT的发生率密切相关，可以指导下一步的辅助检查方法。针对DVT的多种辅助检查，包括D-Dimer、静脉超声、CT静脉成像、磁共振静脉成像、静脉造影，由于没有其中一项检查是诊断DVT的理想选择(敏感性和特异性高、花费低、无创)，因此要在了解每种检查方法优缺点的基础上，按顺序或联合进行检查。

如果术前发现DVT，应放置下腔静脉滤器，以避免致死性肺栓塞的发生。报道的下腔静脉滤器的并发症有滤器折断、移位、肢体栓塞、下腔静脉损伤损伤、下腔静脉栓子、肺栓塞、放置时发生故障等。滤器包括临时性、永久性和可回收三类，永久性滤器需要长时间抗凝治疗。有报道可回收滤器的并发症明显高于永久性滤器，可回收滤器最常见的并发症是滤器折断，而永久性滤器的最常见并发症是放置时发生故障，所以对于滤器的放置要根据患者的具体情况而决定。

总之，VTE是下肢及骨盆脊柱骨折常见的并发症，是近年来关注和研究的热点之一。临床工作中要重视并警惕这一并发症，同时还要关注该领域的研究进展，因为很多方面还存在争议，例如：有研究报道DVT的筛查并没有降低肺栓塞的发生率。期待有更多循证医学的证据指导VTE的预防、筛查和治疗。

来源：中国骨与关节杂志2015年2月第4卷第2期