《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》解读之急性心力衰竭部分

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《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》解读之急性心力衰竭部分

急性心力衰竭：指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化。以急性左心力衰竭最常见，可引起急性肺淤血, 肺水肿，以及周围器官灌注不足，心原性休克的一种临床综合征。


1、临床评估及监测应明确
（1）容量状态；
（2）循环灌注是否不足；
（3）是否存在急性心力衰竭的诱因和(或)合并症。


1.1 无创性监测床边监护仪持续测心律，呼吸,血压，血氧饱和度，体温，动脉血气，ECG等。


1.2 血液动力学监测血液动力学状态不稳定病情严重疗效不佳的。方法有右心导管，外周动脉插管，肺动脉插管。


1.3 生物学标志物检测
（1）利钠肽：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断;；有助于评估严重程度和预后。
（2）心肌坏死标志物：有助于评估其严重程度和预后。


2、治疗


2.1 一般处理
（1）**：半卧，端坐位，双腿下垂；
（2）吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度<90％的患者。
（3）出入量管理： 无明显低血容量因素每天入液量在1500 mL以内，不要超过2000 mL。每天出入量负平衡500 mL，严重肺水肿负平衡1000~2000 mL/d，甚至3000~5000 mL/d，3~5 d 后渐减少负平衡量。应注意低血容量，低钠，低钾血症。钠摄入<2 g/d。


2.2 药物治疗
（1）基础治疗：**类药物如**可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙C。
（2）利尿剂：襻利尿剂应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。襻利尿剂如**、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。
（3）血管扩张药物：此类药可用于急性心衰早期阶段。可降低左、有心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。
（4）正性肌力药物：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(≤85 mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液{MOD}。
（5）血管收缩药物：对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时。
（6）抗凝治疗：抗凝治疗（如低分子肝素）建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证的患者。


2.3 非药物治疗
（1）主动脉内球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。
（2）机械通气：指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭。
（3）血液净化治疗：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗， 低钠血症(Na+<110mmol/L) 且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。
（4）心室机械辅助装置：急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。


3、急性心衰稳定后的后续处理


3.1 病情稳定后监测：入院后至少第1个24 h要连续监测心律、心律、血压和SaO2，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状(如呼吸困难)，治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状。


3.2 病情稳定后治疗
（1）无基础疾病的急性心衰：在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早、积极控制。
（2）伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。
（3）原有慢性心衰类型：处理方案与慢性心衰相同。


                                                                                                      来源：中华心血管病杂志 2014年2月第42期
                                                                                                       华医网整理编辑