神经根型颈椎病定位诊断新进展

l****n

神经根型颈椎病(CSR)是由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节或关节突关节增生、肥大的骨赘向侧方突出，**或压迫相应水平的神经根，并出现一系列相应阶段的神经根**或功能障碍的一类疾病。以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主要临床表现。伴随我国人口老龄化，发病人数明显增加，但因神经交叉支配等因素存在，常导致临床体格检查与影像学表现不一致，定位诊断不明确，致使许多患者治疗后原有根性症状改善不明显。本文就近年来CSR定位诊断方法及进展进行综述。

体格检查

颈神经根病的定位诊断基于临床体格检查。针对CSR两种特殊体格检查应引起重视。研究显示Spurling试验患者头部处于伸展并偏向患侧位时诊断率最高。AECNRST试验即手臂外展向后牵拉可在距离椎间孔最近点产生牵张力，可用于CSR诊断。实践证明以上两种检查方法具有良好临床应用效果。神经根发出后经过多次组合和重新合并，在临床神经系统检查中，根据疼痛及感觉部位可以初步判断神经根受压阶段。同时还应与腕管综合征、尺神经炎等进行鉴别。

C5神经根

感觉区域从颈部向外至肩峰，再向下至上臂外侧，病变常易于肩部病变混淆。肩部运动和神经功能检查可鉴别二者，特别是肩内旋肌、肩外旋肌以及肩袖肌肌力检查。C5神经根**发生是由多种原因共同作用造成，发生机制尚不明确，有待进一步研究。

C6神经根

受损最为常见，感觉区域为颈部并放射至肱二头肌和前臂外侧，再至手背部和桡侧手指，包括拇、食指，可出现肱二头肌触痛，肱二头肌及伸腕肌力减弱，冈下肌、前锯肌、旋后肌和拇伸肌亦可受累。

C7神经根

病变以中指麻木和疼痛为主要标志，并与C5、C6共同支配拇、食指。疼痛从肩后至肱三头肌和前臂后外侧达中指。肱三头肌肌腱反射消失是C7神经根损伤较可靠的指标。田东等通过电生理检测分析认为将肱三头肌长头、背阔肌作为定位颈神经根的代表肌更具有合理性与科学性，王树锋等则认为下干后股是肱三头肌长头的主要支配神经，顾玉东等认为前锯肌的功能检测是判断C7神经根质量的重要线索。针对不同患者，中干及下干对肱三头肌长头支配权重亦不相同。

C8、T1神经根

在锁骨平面以上组成下干神经根，主要支配手内侧4、5指以及前臂尺侧的感觉，范围与尺神经相同。指深屈肌和指浅屈肌亦由C8神经根支配。手内在肌，特别是手部骨间肌由C8和T1神经根支配。因此该阶段神经根的损伤将使手部握持力下降、外展及旋转物体的能力减弱甚至丧失，导致严重残疾。临床上有报道称C7神经根及脊髓受损而非C8神经根受压亦会有C8神经损伤症状，这可能是神经交叉支配引起。

此外国外研究发现，上颈椎神经根受压可引起头痛，可加剧原有放射痛，应引起重视。

影像学诊断

X线片的特征表现

颈椎椎间隙变窄和(或)椎体后缘骨刺的形成是本病的主要征象。正位X线片上显示钩椎关节增生；侧位X线片生理前屈消失或变直，椎间隙变窄或有骨赘形成；屈伸侧位X线片示颈椎不稳；斜位X线片可以见到椎间孔有骨刺存在，椎间孔狭小、钩椎关节增生等改变。由于上关节突尖端位于神经根最易受到压迫的椎间孔入口及其稍偏内侧，所以上关节突的骨赘常常是更重要的压迫因素。

CT检查

在显示引起神经根压迫骨赘的位置和形状十分有用，图像清晰平滑，能多个角度展现椎间孔的形状及其相邻结构的解剖关系，从而方便断定病变的程度和预后情况。朱庆三等认为在椎间盘水平稍头侧一点的层面对于诊断CSR最有意义，在此层面的CT上可清晰地显示Luschka关节的骨赘和上关节突突向椎管内的骨赘。

MRI检查颈椎

常规MR检查已成为颈椎病诊治中不可缺少的诊断依据，无论是否有临床症状，都可以通过颈椎MRI发现突出的椎间盘及测量椎间孔狭窄程度，但因MRI假阳性和假阴性结果较多，明确诊断还需结合相应临床症状。有研究认为斜矢状位MRI检查能更早期、更灵敏地显示出椎间孔狭窄的程度，为今后CSR的定量评价提供了可能，可作为颈椎常规MRI检查的补充手段。

造影

MRI和CT椎管造影的一致性程度很高，两者的差异主要在于显示椎间盘和骨性病变区别，CT椎管造影可以更好区分骨和软组织，在CSR术前评价中意义较大，MRI基于优越的软组织对比度可以更好地区分脊髓水肿、出血和萎缩，因此是诊断CSR首选，这两种方法可以在诊断上互补。此外，YoonSH等研究发现脊髓造影也可以明确神经根受压情况。有研究认为过伸位CT及MRI平扫更易发现责任阶段。但由于切面位置、角度的差异，有时可将具有诊断意义的病变遗漏，出现临床表现与影像学诊断不一致，因此需进一步行电生理检查以明确诊断。

电生理诊断

电生理诊断在评估患者症状及神经根病变中起着至关重要的作用。电生理诊断CSR灵敏度适中，特异性良好，可以确诊CSR的临床预测。特别对于症状不典型，潜在疼痛，非典型影像学表现尤为重要。

F波

是周围神经接受超强**后，神经冲动逆行沿近端向脊髓传导，兴奋前角细胞后返回的电位。F波参数组合能够补充CSR电生理评价，与肌电图结合，可以提高确诊率。F波研究只测试运动纤维，无法定位到一个特定的颈椎水平，并且往往提示其他严重的疾病。此外，F波需要高强度**，患者耐受性需考虑在内。

H反射

在C6/C7的水平可以通过**正中神经在肘部得到H反射到桡侧腕屈肌进行评价，临床上异常桡侧腕屈肌H反射在C7根病变比在C6根病变出现的概率更高，但无明显统计学差异。F波和H反射用于诊断CSR仍存在争论，临床鲜有证据支持上肢延迟响应。与欧美国家腕管综合征高发不同，国人腕管综合征一般合并CSR，易发生双重挤压综合征，可通过电生理检查鉴别诊断。电生理检查也存在其局限性，肌电图检查只能检测出运动神经系统的变化，主要检测到损坏的神经与髓鞘的轴突部分，早期CSR可能有感觉异常和脱髓鞘病变，这种类型神经根病变很难用针极肌电图检测到。临床上常出现体格检查、影像学表现及电生理结果不一致，需根据患者病情综合分析，但电生理结果对手术更具有指导意义。

其他诊断方法

红外热像检查在CSR定位诊断中有重要价值，特别对多阶段的颈椎间盘突出压迫硬膜囊或神经根的患者。总之，近年来CSR的定位诊断发展迅速，通过体格检查、影像学检查及电生理检查等相结合的方法可以实现较为精确的定位诊断。为了进一步建立明确的神经根性颈椎病临床诊断系统，最大限度的为治疗提供精确定位，还应进行的研究如下:国人臂丛神经交叉支配解剖学研究、CSR合并脊髓型颈椎病鉴别诊断、电生理检查诊断率等。

来源：中国矫形外科杂志2015年3月第23卷第5期

y****8

学习了，谢谢

金***堂

学习了，谢谢

杨****1

学习了，谢谢。

w****4

如果患者是左侧疼痛，用扳法时向左扳还是向右扳？