妊娠合并支气管扩张急性感染伴咯血患者的麻醉管理1例

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患者，女，年龄30岁，以“停经35周，呼吸困难伴咯血7 d”入院。入院时患者端坐呼吸，呼吸费力，鼻导管吸氧2.0 L/min情况下SpO2 90%，伴咳嗽、咯血，大量浓痰，血气分析PaO2 60 mmHg（1 mm Hg=0.1333 kPa），血常规WBC 30×109 /L。

经妇产科医师会诊，决定择期行剖宫产术。并请麻醉科医师会诊。经妇产科、内科、麻醉科会诊后，一致决定先行抗感染治疗，同时监测胎儿情况。

抗感染治疗3 d后，患者咳嗽症状基本消失，没有浓痰咯出，但患者仍只能取头高45°半卧位，鼻导管2.0 L/min 吸氧SpO2 97%，PaO2 90 mm Hg。鉴于患者的疾病情况，遂决定行剖宫产术。

2 麻醉管理

术前会诊时告知患者和家属麻醉方式和手术方式，谈及术中可能出现的情况，取得患者知情同意并签字。术前准备严格按剖宫产术常规，不中断内科和妇产科治疗。患者以半卧位、带氧气袋吸氧进入手术室，监测生命体征，鼻导管2.0 L/min吸氧SpO2 98%，Bp 130/85 mm Hg，P 90次/min，心电图为窦性心律。

行腰－硬联合麻醉，操作时患者取侧卧，床头高脚底位，角度约60°，此时患者无感觉呼吸困难。麻醉间隙选择L2－3，穿刺顺利，朝头端推0.75%罗哌卡因7.5 mg，约10 s推完。留置硬膜外导管，仰卧，头高30°半坐位，测平面T6。

嘱手术医师洗手。此时患者诉呼吸费力，测麻醉平面T6，于是再次将上身摇高至约45°，患者诉舒适。切皮至即将打开子宫时将床尽量摇平至30°半坐位，患者诉可以接受片刻。顺利取出1活男婴，Apgar评8分，1min Apgar评10 分。取出胎儿后10 min，患者诉呼吸费力，于是将床摇至约75°半坐位。

手术过程顺利，历时约30 min，麻醉手术过程中产妇生命体征平稳，术毕将患者以75°半坐位送回病房。术后镇痛采取按需消炎痛栓治疗。麻醉随访3 d，没有特殊情况。术后第8天患者病情稳定，新生儿情况良好，出院。

3 讨论

支气管扩张导致的大咯血，内科保守治疗常不能控制住咯血的症状，而且病死率高，因此，必须及时进行紧急有效的抢救。对于内科治疗无效的反复咯血，可急诊手术，切除病变肺叶，但手术风险大。

本病例特点是妊娠合并之气管扩张咯血伴感染，患者体质较差，又属妊娠晚期，产妇本身有窒息危险并危及胎儿，此时符合终止妊娠指征，但产妇的内科情况不能确定产妇是否耐受麻醉手术。在积极治疗肺部感染情况下，及时终止妊娠，纠正产科变化导致加重的呼吸道症状。麻醉选择腰－硬联合麻醉，既有蛛网膜下腔阻滞麻醉效果确切的优点，又有硬膜外麻醉可按需加药的优点，从而避免了全身麻醉气管插管对产妇呼吸的影响。因为罗哌卡因具有血流动力学稳定的优点，且患者为头高位，所以选等比重全脊椎麻醉，朝头端推药，以取得足够的麻醉平面及满足手术所需要的肌肉松弛水平。

本病例提示，应提高医护人员对该病的认识，早期诊断，及时治疗，预防肺部感染。在妊娠合并支气管扩张伴咯血肺部感染时，应积极予以诊治，在妊娠晚期可采取终止妊娠，以纠正因妊娠原因导致的气道症状加重，危及母婴生命健康。麻醉选择以椎管内麻醉为主，不采用患者无法接受的**进行椎管内麻醉操作，避免气管插管全身麻醉。术中**应根据手术需要和产妇情况及时调整。术后镇痛选用非**类药，避免使用抑制呼吸的药物。

（吴辉 浙江省温州医学院附属第一医院文成院区文成县人民医院麻醉科）

（来源:吉林医学  ）