***产妇剖宫产手术麻醉一例

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患者女，32岁。孕3产0，孕37+3周，不规则腹痛3h，**流水伴见红2h，于13：10入院。入院后肛查胎膜已破，羊水量少、色清，宫口开指尖；宫缩弱，间隔10min，持续10s；胎心140次/min。患者血压155/92mmHg（1mmHg=0.133kPa），双下肢水肿（+）。尿常规示尿蛋白（-），未见管型和白细胞。患者孕期无高血压、糖尿病和慢性肾炎史。既往吸食**十余年，现已戒毒3年。

13：30因见血性羊水，疑似胎盘早剥，决定行剖宫产术。患者孕期未行血常规、凝血功能和血生化等检查，术前因无法穿刺外周静脉抽血，请麻醉科医师会诊。见外周表浅静脉、两侧股静脉均遭破坏，皮肤有瘢痕，四肢有索状色素沉着，行右颈内静脉穿刺抽取血液送检，因血液凝固无法检测而重新抽血置于抗凝管，充分摇晃后再次送检。

15：10检查报告：血红蛋白（Hb）108g/L，红细胞计数3.53×1012/L，红细胞比容（HCT）0.332，血小板计数194×109/L，凝血酶原时间（PT）10.4s，纤维蛋白原（Fbg）2.688g/L，活化部分凝血活酶时间（APTT）24.4s，凝血酶时间（TT）16.8s，PT-国际标准化比值（INR）0.68。

患者入手术室后择L3与L4间隙行蛛网膜下腔联合硬脊膜外腔阻滞麻醉，蛛网膜下腔注射0.5%罗哌卡因12mg，麻醉平面T6至S3，于16：25开始手术，16：30娩出一3250g女婴，新生儿1、5min Apgar评分为9和10分，送高危婴儿室观察。

患者术中出血300mL、补液1150mL、尿量150mL，生命体征平稳。术后患者拒绝行镇痛治疗，拔除硬膜外导管送入病房，予缩宫素促进子宫复旧治疗，头孢呋辛预防感染，未出现戒断症状。术后第1天检测梅毒螺旋体抗体（+）、乙型肝炎表面抗原（+）、乙型肝炎E抗体（+）、乙型肝炎核心抗体（+）。术后第6天康复出院。

2 讨论

***患者一般不会主动诉说***史，该产妇因外周静脉均遭破坏，术前无法抽血检查，才告知***史。故对手臂静脉有注射痕迹和高危人群应进行重点询问。

对有***史的患者，麻醉前访视应了解其***时间、***方式、***种类、使用剂量和频率，尤其是近期内***的使用情况；滥用**可引起感染性心内膜炎、缺血性心肌病和心肌中毒，***中所含混杂物质易引起肺动脉高压、肺源性心脏病、肺栓塞，导致心、肝、肾、脑等重要脏器功能衰竭。

长期注射***的患者，其静脉壁受损，激活凝血因子，血小板黏附，纤维蛋白沉积，易形成血栓。由于血流动力学改变，静脉血流缓慢使组织缺氧导致细胞代谢障碍、血液流变学异常，血液呈高凝状态。本例患者的静脉血离体即凝固，PT-INR明显小于正常范围（0.82～1.26）。

术后应鼓励患者早活动、多活动，以防止血栓形成。Ludlow等报道，为防止该类患者发生复吸，应避免使用**类药物，以椎管内麻醉较为安全，本例选择蛛网膜下腔联合硬脊膜外腔阻滞麻醉，麻醉效果满意。患者已戒毒3年，新生儿1、5 min Apgar评分为9和10分，未受母体***影响。

对于母亲戒毒时间较短的新生儿，亦应严密观察，制定相应预案。术中、术后未使用**类药物，患者未发生**戒断症状。戒断反应以胆碱能神经和去甲肾上腺能神经兴奋，以及其他神经递质大量释放为主要特征，一般在停药后12～24h出现，72h后减轻。控制戒断症状首选**，其为N 甲基－D－天冬氨酸受体的非特异性拮抗剂，与**受体、胆碱能受体、单胺受体等结合共同产生镇痛作用，有效对抗戒断症状。

ɑ2去甲肾上腺素能受体激动剂（如右美托咪定、可乐定）不仅能治疗**类药物的戒断反应，而且能作用于脊髓胆碱能中间神经上的受体，抑制兴奋性递质和伤害感受性肽类的释放参与镇痛，还能作用于蓝斑核、额叶皮层的受体，产生镇静、抗焦虑作用。

此类患者的术后镇痛可采用患者自控镇痛，硬膜外自控镇痛药物可选用布比卡因或罗哌卡因和**，静脉自控镇痛药物可选用非甾体抗炎药氯诺昔康和**。该***产妇已戒毒3年，围术期处理顺利，但由于孕期未行产前检查和传染病筛查，术后检出梅毒螺旋体抗体和乙型肝炎表面抗原、E抗体、核心抗体阳性，延误了阻断传染病母婴传播的最佳时机，且威胁医务人员的健康。

该类患者多合并艾滋病、乙型肝炎、丁型肝炎、梅毒、淋病等传染性疾病，医务人员应从各个环节加强自我保护，做好手术器械和相关物品的消毒工作，预防职业暴露的发生。

（李胜华 上海嘉定区妇幼保健院麻醉科）

（来源:上海医学 ）