负压封闭引流技术在骨科的临床应用进展

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负压封闭引流技术(VSD)于1992年由德国乌尔姆大学创伤外科Fleischmann等人首创，最早即应用于骨科创伤的治疗。华中科技大学同济医学院附属同济医院裘华德教授于1994年将其从德国引进、改良并发展，其在国内应用已有20年历史，经过多年的临床使用，该技术已日臻完善，覆盖骨科疾病治疗的范围也越来越广，并且取得了良好的临床疗效，当然，这其中也存在值得改进的地方。现结合国内外的研究进展，就负压封闭引流技术在骨科的临床应用作一综述。


适应证和禁忌证


VSD技术在骨科应用广泛，其适应证包括伴有皮肤缺损的各类创伤，如肢体脱套伤、撕脱伤，伴有软组织缺损开放性骨折，骨髓炎或急慢性创面感染，难愈性创面及慢性溃疡，骨筋膜间隔综合征以及皮肤移植物的固定等方面。近年来，随着广大临床医师的不断拓展，笔者也看到了该技术在骨科深部感染、Morel-Lavallée损伤、坏死性筋膜炎、创伤性滑囊炎、痛风、截肢及皮瓣转移等方面逐步开展应用，但在各类活动性出血创面、凝血功能严重异常者以及恶性肿瘤仍应视其为禁忌证。


VSD在骨科的应用


四肢皮肤软组织缺损及修复


这是VSD在骨科最早的应用方向，也是该技术带给骨科医生和患者最大的福音。从目前的研究来看，不管是急性还是慢性皮肤软组织缺损，VSD均有益于创面的闭合。Hou等学者发现，在GustiloⅢB型胫骨开放性骨折患者通过前期VSD治疗后可减少皮瓣修复的面积；许光耀等则认为，一期固定术联合VSD引流术治疗伴有严重软组织损伤的开放性骨折，具有引流充分、感染率低、肉芽组织生长快的特点，能有效解决骨折固定和感染之间的矛盾，是一种简单、经济、有效的方法；Halvorson等通过28例儿童开放性骨折患者的治疗，发现负压封闭引流技术可有效减少骨折感染发生率，并认为这种方法在儿童开放性骨折的治疗中值得推广。


修复方面，谢志进等报道22例四肢皮肤撕脱伤患者，行撕脱皮肤回植的高分子泡沫材料覆盖负压封闭引流治疗，21例有效病例创面均获得治愈，无截肢发生，临床疗效满意；Cherubino等通过负压封闭引流技术及二期植皮成功治疗了2例肢体大面积脱套伤患者；Eo等学者则在使用人工真皮技术修复缺损创面时结合了负压技术而使得人工真皮的活化提速；当有复杂伤口的患者存在明显手术禁忌证时，VSD技术可能就成为骨科医生的最佳且唯一选择了。


急慢性感染创面


各种感染性创面是骨科常见问题，引流为其基本原则。传统方法通过换药将创面(创腔)内的坏死组织及分泌物排出，局部以高渗液体**肉芽生长，而对于复杂创面传统方法则疗效欠佳，已有多项研究证实了在治疗感染性创面方面VSD较传统方法的优势明显。张桃根等认为，在股骨骨折内固定术后感染的治疗中应用VSD技术可部分避免内植物的取出；Tan等对比35例VSD治疗成人骨髓炎和传统方法治疗的33例患者，认为负压封闭引流技术更有优势，它可以促进肉芽组织形成，清除细菌滋生，并减少对肌皮瓣转移的需求。对于一些少见的感染，如坏死性筋膜炎，Novelli等认为，VSD可以帮助创面早期愈合。而对于在临床工作中比较棘手的跟骨骨折术后切口感染、坏死情况，通过VSD技术可以使之得到良好的解决。


溃疡及难愈性创面


皮肤溃疡分为糖尿病性溃疡、静脉性溃疡、感染性溃疡、外伤性溃疡以及一些其他疾病导致的溃疡。研究表明在使用VSD技术之后，VSD组达到相同的治疗终点所需的时间显著较常规治疗组缩短。Karate-pe通过67例糖尿病足患者的对比观察认为VSD能有效治疗糖尿病足慢性溃疡，改善患者生活质量；刘宁等认为，经VSD治疗1～4个疗程后所有糖尿病足创面均出现新鲜肉芽组织，残余坏死组织消失，这提示VSD治疗对慢性糖尿病足溃疡创面肉芽组织生长具有明显促进作用；Huljev经对比研究后得出的结论，和其他保守治疗方式相比，负压封闭引流技术能有效缩短慢性溃疡的治疗周期；刘武夷等对难以愈合的骶尾部Ⅳ期压疮使用VSD后最终达到了治愈。这些治疗经验都为骨科同行提供了良好的借鉴。


急性筋膜间室综合征


急性筋膜间室综合征是四肢骨折的严重并发症，一旦确诊就需要立即切开减压，减压后的创口渗液量往往较多，常需频繁换药，增加了患者换药时的痛苦和治疗时间，也给创口感染带来了潜在的危险。Yang对比了小腿急性筋膜间室综合征患者采用标准双切口四间室减压后分别进行VSD和传统方法的后期治疗的效果，发现VSD组的切口关闭时间可明显缩短(VSD组6．7d，传统方法组16．1d)；在治疗“5·12”汶川大地震中的急性筋膜间室综合征患者时，华西医院通过使用VSD技术迅速消除了患者伤肢的肿胀，减轻了伤肢疼痛，也使伤肢的功能得到了良好的恢复，目前的研究表明:VSD能有效吸出渗液，保护创面，控制感染，为二期闭合创造了良好的条件。


拓展应用


随着VSD技术的不断改进成熟以及广大医务工作者的不懈探索，近年来该技术的应用领域不断扩大。郑亚东等认为对于胸腰椎后路内固定术后早期的深部感染，应用敏感抗生素彻底清创并结合负压封闭引流可以有效控制感染，有利于伤口的早期愈合；徐栋梁等对髋、膝部人工关节术后深部感染患者采用清创后VSD引流治疗13例，其中10例感染控制效果良好，使假体得到了保留；Wei在骨盆骨折合并Morel-Lavallée损伤患者的治疗中一期进行骨折内固定并通过VSD技术治疗Morel-Lavallée损伤取得良好疗效，而在截肢治疗时使用VSD技术则可增加残端一期愈合的成功率；Walter等则将该技术应用于鹰嘴和髌骨感染性滑囊炎，获得了很高的患者满意度；而赵巨伟等将VSD结合微创小切口技术治疗创伤性滑囊炎在短期内即获得了满意疗效。


VSD的特点和优势


VSD是应用医用泡沫材料包裹多侧孔引流管，再通过黏贴性薄膜与负压源形成的封闭引流系统，负压可被均匀地分布在医用泡沫材料上，对创面产生引流与封闭的效果。Malsiner等试验证实，对于慢性创面，VSD能提高创缘及创底的毛细血管数目，一个治疗周期可最多增加一倍。李靖等则认为，VSD不但可增加创面血管数量，还能引起创面毛细血管管径增大，血流加快，并**毛细血管出芽和内皮细胞增生。


汤苏阳等证实，VSD能增加周围神经末稍在创面中分泌的神经肽类SP和P物质等，促进表皮细胞生长因子表达，从而加速创面愈合。另外，Pollak研究表明，应用VSD技术后可显著降低创伤患者急性筋膜间室综合征和继发感染的发生率，降低植皮必要性。


由此可见，负压封闭引流技术既能及时有效的清除渗液，减少毒素再吸收，还可缩小创面，消灭死腔，同时还能改善局部血液循环，减轻或者消除水肿，促进肉芽组织生长，加快创面愈合，而封闭技术又可最大程度避免院内交叉感染发生，通过持续负压可增加局部灌注，形成良好的肉芽组织，增加创面抗感染能力。另外，新型银离子泡沫负压封闭引流装置的出现使得该技术的控制感染能力得到了进一步提高。上述优点使得负压封闭引流技术在临床实践过程中有了更多的用武之地。


需注意的问题


虽然负压封闭引流技术优势明显，但在其使用过程中仍有一些问题需引起我们的重视。例如负压装置的密封性应保持完好，避免外界细菌侵入造成医源性污染。针对不同创面，临床上应根据具体情况区别设置负压值:当创面组织较致密如肌肉、筋膜时，应该选择较高的负压设置(－40～－60kPa)，而对于较疏松的创面组织(如皮下脂肪创面)，应选择较低的负压设置(－20～－40kPa)，同时保持负压恒定；在临床实际应用时应注意避免压力值设置过大抑制创面血流，从而造成组织坏死的情况发生。使用VSD后由于早期创面渗出物多，富含蛋白胶体物质，黏滞度高，易滞留泡沫敷料的微孔中，并在持续负压作用下容易风干结痂，造成堵管，为后期护理带来困难。现在越来越多的学者认识到冲洗的重要性。


朱跃良建议用肝素生理盐水对三通的堵管进行冲洗，谢志进则建议用肝素生理盐水对引流创面进行间断冲洗，达到通畅引流才能最大限度发挥该技术的优势。在并发症方面，有学者曾报道1例因开放性腓骨骨折应用VSD技术治疗22d后，出现胫前动脉受侵蚀而出血的病例；另有Chester等报道1例因腹股沟淋巴结清扫术后创面开裂而应用VSD技术后发生了厌氧菌感染病例，该作者由此推断VSD技术的封闭环境可能会促进厌氧菌生长；Perceau也认为使用VSD治疗小腿慢性溃疡应警惕其复发的情况；Hou则认为在GustiloⅢB型胫骨开放性骨折患者治疗时若VSD使用时间超过1周，创面感染和截肢的概率反而可能增大。


Wiwanitkit提出虽然有许多报道提及VSD的优势，但Meta分析却显示了它的一些弱点，这可能与试验受试者的入选标准以及手术效果判断标准的选取不一有关，因此，在VSD的治疗过程中很多方面仍需要得到进一步的研究。


结论与展望


自负压封闭引流技术出现后，其作为一种安全有效的新型实用技术确实为骨科医师解决了很多棘手的临床难题，深受众多骨科医生偏爱。但仍需强调的是，该技术仅是局部治疗方法之一，不能替代整体治疗方案。VSD的使用必须由受过正规培训的专业人员操作，不正确的应用方法还可能适得其反，更不能将该技术无限制的推广。虽然该技术已被证实成本效益更高，但也不能因此而额外增加患者经济负担，要注意结合实际情况灵活运用，效果不佳时要认真分析具体原因，在及时总结并不断完善后才能获得最佳效果。随着VSD各项技术的不断发展，笔者有理由相信它能解决更多的临床难题。


来源：实用骨科杂志2015年2月第21卷第2期