糖尿病肾病早期干预的重要性

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糖尿病肾病是糖尿病常见的全身性微血管并发症之一，是欧美国家导致ESRD的首要原因。高血压是糖尿病的常见合并症，糖尿病与高血压并存对心、脑、肾的损害程度极大。众多研究证实，降糖降压治疗对延缓糖尿病肾病的发生发展至关重要，可降低心血管并发症发生率及全因死亡率。

糖尿病肾病有家族聚集性，已成为糖尿病病人，尤其是年轻的IDDM病人死亡的主要原因。因此，有效地防止糖尿病肾病，尤其是在糖尿病肾病早期，降糖降压治疗对延缓糖尿病肾病的发生发展意义重大。

糖尿病肾病临床分为五期。I、II期为临床前期，III期为早期糖尿病肾病，UAE持续高于20-200ug/min（30-300mg/24h），大量研究显示此期积极干预可有效防止或延缓大量蛋白尿的发生。IV期为临床糖尿病肾病，UAE>200ug/min（300mg/24h），或蛋白尿每日>0.5g，此期可伴发低蛋白血症、水肿、高血压。V期为终末期肾功能衰竭（ESRD），GFR进行性下降，最后GFR多<10ml/min，伴随持续蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高血压，常伴发视网膜病变、代谢性酸中毒、尿毒症性神经病变和心肌病变。因此，早期进行微量蛋白尿（MA）的筛检极为重要。

对于糖尿病肾病患者，早期的血糖控制非常重要。DCCT和UKPDS研究均显示，对于早期糖尿病肾病患者，强化治疗可以明显减少糖尿病患者发生微量蛋白尿和临床糖尿病肾病的危险。对于初期糖尿病肾病和临床糖尿病肾病，目前有效的干预性治疗，首先是尽一切可能控制血糖接近正常第二是控制血压<140/90mmHg，可以首选ACE抑制剂。第三限制蛋白质入量每日不超过0.8g/kg。美国糖尿病协会2010版《糖尿病治疗指南》推荐：糖化（GHbA1C<7%），餐前毛细血管血糖3.9～7.2mmol/L，餐后毛细血管血糖峰值<10.0mmol/L。对于糖尿病肾病病人的血糖控制，首先要改变生活方式，包括减肥、适量运动、戒烟、戒酒、优质低蛋白糖尿病饮食，其次是降糖药物应用，包括口服降糖药及胰岛素治疗。对于糖尿病肾病患者，检测血浆胰岛激素水平，明确胰岛功能，尽早使用胰岛素，能有效控制血糖且屋肝肾损害。大多数早期糖尿病肾病患者，不愿接受胰岛素治疗，可选择肾毒性较小的口服降糖药控制血糖，其中双胍类药物在男性血肌酐>132.6umol/L，女性血肌酐>123.7umol/L是不能使用；CKD4-5期患者不推荐使用a-葡萄糖苷酶抑制剂；促胰岛素分泌剂在糖尿病肾病各期无需调整剂量；胰岛增敏剂在ESRD患者应用时应注意避免水钠潴留加重心衰；二肽基肽酶4抑制剂（DDP-4抑制剂）对于正在接受HD的ESRD患者可以不考虑透析时间而给予应用。

早期糖尿病肾病患者控制血糖的同时应注意血压的控制。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）首次提出严格控制血压与严格控制血糖对于延缓糖尿病并发症的发展同样重要。多项研究证实，降压治疗是减少2型糖尿病患者发生心血管事件的有效治疗方法之一，糖尿病患者的血压升高与CKD的进行性损害呈正相关，因此，血压的控制是延缓CKD进程的关键。多项循证医学资料显示，动态血压监测（ABPM）与心血管疾病的危险水平评估和高血压靶器官损害的进展及预后密切相关。多次研究证实，ACE抑制剂药物降压同时还可改善肾功能，减少UAE。此外还可能通过增加骨骼肌对胰岛素的敏感性而改善糖尿病的控制。2005年中国高血压指南，2010年美国糖尿病学会更新的糖尿病指南均强调，ACEI或ARB—者为治疗糖尿病高血压的一线药物，应使用其中一种，如果不能耐受，另一种可作为替代。欧洲高血压指南推荐ARB做为合并大量蛋白尿或肾功能不全的2型糖尿病患者降压首选药物。早期的SHEP研究显示，应用氯噻酮能使糖尿病患者的心血管事件发生率下降。多次研究显示：糖尿病肾病合并顽固性高血压非常常见，对人体各脏器均有累及，其治疗应综合考虑糖代谢保护、降压、靶器官损害等多种因素。因此，对全身脏器及糖代谢均有保护作用的ACEI或ARB类药物与其他药物（利尿剂或CCB）联用是目前对糖尿病肾病并高血压的优化治疗方案。目前国内外很多指南将糖尿病肾病的目标血压值定为130/80mmHg，其中DBP降至80mmHg证据充分，SBP降至130mmHg证据较少。

总之，糖尿病肾病的治疗时一个综合性治疗，包括血糖的控制、血压的控制、血脂的调整及营养治疗等多方面，必须制定个体化治疗方案，有效控制血糖、血压是延缓肾脏病进展、降低糖尿病肾病患者心血管并发症发生率及全因死亡率、改善预后的重要措施。因此，对糖尿病肾病早期应持续、有效、安全的控制血糖、血压，尽量达标。

作者：河南安阳安钢职工总医院  吴小清，赵玉华，王淑丽

（来源：中外健康文摘 ）