急性失血性休克合并双肺挫伤抢救手术麻醉1例

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患者，男，33岁（体重：60 kg），因“三米高处坠落伤1 h”入院。CT示：双下肺挫伤；双侧少量胸腔积液。腹部B超示：腹腔积液，脾破裂。

入院诊断：①闭合性腹外伤：脾破裂；②失血性休克（代偿期）；③双肺挫伤；④头皮裂伤。

18∶50患者进入手术室急诊行剖腹探查术。入室时，患者躁动不安，呼吸急促，咳嗽，口鼻见大量血性泡沫样液体涌出。测SPO2 68%，R40次/min，HR 107次/min，BP142 /97 mmHg。听诊双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音。立即清理口鼻分泌物，予以**0．1 mg/kg、**2．5 μg/kg、维库溴铵0．1 mg/kg、依托咪酯0．3 mg/kg 静脉全麻快速诱导后气管插管。

气道压较高。经气管导管吸引出血性泡沫液体约30 mL 后，采用呼气末正压通气模式，TV：7 ml/kg，R：18次/min。术前行右侧颈内静脉穿刺置管输液并监测CVP。

术中以丙泊酚、**持续静脉泵注维持镇静、镇痛。使用**20 mg 静脉注射快速脱水利尿1次。约15 min后，SPO2升至98%，PetCO2由45 mmHg 降至35 mmHg，将R降至为14次/min。

手术于19∶45开始，在进入腹腔时，术者发现腹肌紧张，手术探查困难，先后两次追加维库溴铵共6 mg 及更换肌松药使用罗库嗅安60mg 静注后均无明显效果。考虑患者存在呼吸性酸碱代谢失衡可能（限于条件，手术室无血气分析仪，故术前未快速作血气分析是为不足之处），试用5% NaHCO3 150 mL 快速静脉滴注后肌肉松弛明显改善，手术得以顺利进行。

20∶00检验科报告动脉血气示：pH7．45，PO2 159．8 mmHg，PCO2 35．9 mmHg，SO2 97．6%，HCO3－ 25．2 mmol/L，TCO2 26．3 mmol/L，BE 1．0 mmol/L。

手术中见脾门破裂，行脾切除、脾种植、腹腔冲洗引流及头皮清创缝合术。术中监测CVP，使CVP在5～10 cmH2O 之间。患者SPO2维持在95%～98%之间。手术于21∶45结束，带气管导管送至ICU，呼吸机辅助呼吸支持并**、**等静脉镇痛镇静治疗。

术中出血约800 mL。输入晶体2150 mL，胶体1000 mL，RBC2U，尿量800 mL。术后42 h，患者突然出现SPO2下降，波动在50%～60%，气道压力增高，气管导管内大量血性分泌物。更换气管导管后SPO2一度升至90%～95%，后波动在80%～90%。4h后，SPO2突然降至60%，急行气管切开，经气道内吸引出大量粘稠血性渗出物，SPO2升至95%以上。术后14 d拔除气管导管，28 d后康复出院。

2 讨论

肺挫伤的发生率约占胸部钝性伤的30%～75%，其发病多数系强烈的高压波冲击作用所致。急性肺损伤和呼吸窘迫综合征具有相同的病理生理改变，重度的肺损伤被定义为急性呼吸窘迫综合征，病理变化在伤后12～24 h呈进行性发展，增加了麻醉插管及术中气道管理的难度。

肺挫伤患者行急诊手术往往合并其他部位及脏器损伤，本例患者即为合并脾破裂失血性休克行，其外科手术治疗目的主要为手术止血，抢救生命。在病情危急的情况下，患者肺挫伤病情容易被急诊科医师或外科医师忽略，或处理顺序排在脾破裂处理之后。

脾破裂失血性休克可导致有效循环容量不足，全身血液再分布，组织供氧减少。然而此时患者合并的肺挫伤可能导致患者氧合下降，二氧化碳蓄积。最终加重了组织缺氧，对患者术后的转归极为不利。所以，在合并肺挫伤的患者行外科手术治疗时，应积极处理肺挫伤，维持氧合。此时麻醉科医师即为处理肺挫伤、改善全身氧供为患者康复提供保障的最佳人选。

此例患者伤后1 h入院即出现吸频数和呼吸窘迫、咳嗽、大量的血性泡沫痰、低氧血症; 听诊双肺呼吸音减弱并可闻及散在罗音，结合受伤史及CT检查，患者双肺挫伤诊断成立。早期及时发现肺挫伤，为该患的成功抢救提供了前提条件。

患者入室时即表现出严重缺氧症状，因此首先采用静脉快速诱导下气管插管以保证呼吸道通畅。由于复合伤，紧张、疼痛、躁动等因素可加速肺水肿的进一步发展，对此类肺挫伤合并有外科手术探查指针的患者及时安排手术，早期充分的镇静镇痛，降低氧耗，行彻底有效的气道吸引，保证呼吸道的通畅，为改善机体缺氧，保障充分的氧合非常重要。

术中麻醉管理采用呼吸末正压通气即PEEP模式。由于正压通气可以增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，降低气道阻塞，增加氧弥散量及改进肺泡通气的分布，因此可以降低肺内分流及提高氧分压，减少肺血流及静脉血回流，促进肺间质及肺泡水肿的消退，从而有利于切断肺水肿—缺氧的恶性循环。临床上需选择最佳PEEP，宜从低水平3～5 cmH2O开始，逐渐增加至最适PEEP，当病情稳定后逐步降低FIO2至50%以下，然后再降PEEP至≤5 cmH2O，以巩固疗效。

此例患者在手术期间采用PEEP（125pxH2O）通气模式，SPO2从入室时的68%升至98%至术毕，说明在外科手术的同时，积极的行机械通气治疗，不仅能确保手术的顺利进行，方便术中麻醉管理，也有利于患者术后转归。

患者术毕42～46 h SPO2下降，经更换气管导管、气管切开和充分吸引后才使患者转危为安，这说明并应证了肺挫伤的病理变化在伤后12～24 h是进行性加重的。提示对重度肺挫伤患者的麻醉管理需加强气道管理，有条件的情况下早期气管切开应是合理的选择。术中容量监测也是麻醉监测的一项重要指标，肺挫伤患者多系复合伤，此例即合并有脾破裂、头皮裂伤。术中积极抗休克的同时，应监测CVP指导输液。

麻醉中的容量管理目标为：有效的液体复苏并权衡肺部渗出。这使得麻醉科医师在处理此类患者时需要考虑到晶体、胶体、血浆的使用配比问题，以及利尿剂、激素的使用问题。在患者病情平稳后，应积极行容量治疗，减少术后肺部并发症的发生和持续时间，有利于患者早日康复。

本例重度肺挫伤成功抢救的经验提醒：急诊手术行外科手术治疗，患者如有肺部合并症应给予充分重视。麻醉科医师在外科手术治疗的同时早期、积极、介入针对肺挫伤的治疗，即完善的镇静止痛，呼吸道管理，合理的容量治疗，对改善病人的低氧血症，保证手术顺利安全的完成，提高手术病人的良好预后，具有非常重要的意义。

（朱昭平 贵州航天医院麻醉科）

(来源：遵义医学院学报 )