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[病案讨论] 突发胸痛,是否该急诊介入?(已随访)

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发表于 2015-7-26 21:34 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 旧日足迹 于 2015-8-4 15:37 编辑

患者男性,64岁,退休工人。
主诉:突发胸痛4小时。
现病史:患者于入院前4小时进食早餐时突然出现胸痛,以胸骨后为著,呈压榨性,濒死感,伴大汗,无恶心呕吐,无头痛头晕,无一过性意识障碍,无二便失禁,于附近诊所静点药物治疗,具体药物不祥,症状无缓解,后来我院门诊进一步诊治,约一小时前胸痛缓解,门诊完善心电图,心脏彩超等检查,后以胸痛待查收入我科。
患者自发病以来精神差,未进食,未排二便,体重无明显变化。
既往否认高血压病及糖尿病病史,否认肝炎结核等病史。无重大外伤及手术史,无输血史。
查体:血压110/70毫米汞柱,神清,心肺腹阴性,双下肢无水肿。
辅助检查如下图
入院诊断:冠状动脉粥样硬化心脏病
急性心肌梗死
心功能11级(killip)
讨论内容:如果在基层如何处理?是否建议马上转上级医院介入治疗?
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此消息发自Android版诊疗助手
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 楼主| 发表于 2015-7-26 21:39 | 显示全部楼层
继续接楼上的病例资料,
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此消息发自Android版诊疗助手 20150726_131656.jpg 20150726_131647-1.jpg 20150726_131637-1.jpg 20150726_131630-1.jpg

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发表于 2015-7-26 22:36 | 显示全部楼层
学习了,来听听各位老师的意见
发表于 2015-7-26 22:40 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2015-7-27 07:26 编辑

1.如果在基层如何处理?
患者已超过急诊PCI的有效再灌注时间。患者发病已4小时而小于6小时;年龄<70岁;无溶栓禁忌症;是溶栓治疗的适应症。建议在基层医院行溶栓治疗;2013年ACCF/AHA指南建议,对于有溶栓失败或再闭塞证据的STEMI患者,紧急转诊至能够施行PCI的医院做冠脉造影是合理的。业经证实:先溶栓再PCI不亚于直接PCI。
2.是否建议马上转上级医院介入治疗?
尽早进行再灌注治疗,有效恢复缺血心肌的血液供应是急性STEMI患者最主要的救治措施。与溶栓治疗相比,直接PCI已成为各种指南一致推荐的首选方法。症状发作至PCI的时间越短,挽救心肌的可能性越大,病死率越低。然而本例可能不再需要马上转上级医院介入治疗。但是如果溶栓失败的话,病情允许的条件下,可以转到有条件的上级医院作补救性PCI治疗。



根据楼主提示又把患者信息看了一遍,患者于1小时前胸痛缓解。说明病情趋于稳定,可立即转院作补救性PCI治疗。


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发表于 2015-7-27 00:49 | 显示全部楼层

学习了,来听听各位老师的意见
发表于 2015-7-27 10:19 | 显示全部楼层
本帖最后由 陈艺模 于 2015-7-27 10:38 编辑

1  、在基层一般我不做任何处理不用任何药物,如果是自己人,立即注射低分子肝素5000ui,静脉给单硝酸异山梨,舒血宁转上级治疗。

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发表于 2015-7-27 10:57 | 显示全部楼层
应该溶栓吧,可在基层尽量少动为佳,保护自己,不过这样有点自私,可当今只能这样,请凉解。
发表于 2015-7-27 11:24 | 显示全部楼层
可能转院观察更好一些。
发表于 2015-7-27 11:45 | 显示全部楼层
发病6h内溶栓效果最好,

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发表于 2015-7-28 08:25 | 显示全部楼层
四小时,介入跟溶栓效果相当,可溶栓治疗,若后期有需要可在行介入
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-7-28 18:03 | 显示全部楼层
注意下可能出现的心率失常吧,
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-7-28 18:06 | 显示全部楼层
我们这只要在时间窗内,符合溶栓的在基层溶,等10天后在去上级医院,急性期内绝对卧床
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-7-28 20:05 | 显示全部楼层
目前患者胸痛歲已經緩解,但仍應予以負荷量拜阿司匹林(0.3g),波立維600mg,立普妥40mg;視血壓,心率酌情予以ACEI,B阻。盡快轉上級醫院行冠脈介入術,明確冠脈病變,即時開通罪犯血管.

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 楼主| 发表于 2015-7-28 21:12 | 显示全部楼层
大家再仔细看看,究竟其有没有溶栓适应症?
发表于 2015-8-2 08:26 | 显示全部楼层
没有ST段上台,不需要溶栓,可以抗凝抗血小板治疗,注意VT,择期PCI

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发表于 2015-8-2 08:28 | 显示全部楼层
罪犯血管以前降支可能性大

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 楼主| 发表于 2015-8-2 17:52 | 显示全部楼层
溶栓适应症:
1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。
3.发病≤6小时者。
4.若患者来院时已是发病后6~12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压糖尿病等因素,因
人而异慎重选择。

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 楼主| 发表于 2015-8-2 17:59 | 显示全部楼层
这个病人无溶栓适应症,后来转上级医院行介入治疗。
 楼主| 发表于 2015-8-4 15:40 | 显示全部楼层
今日电话随访,患者转入上级医院后行冠脉造影检查,未发现明显血管狭窄,请的是北京专家,考虑血栓自溶了。
发表于 2015-8-5 12:06 | 显示全部楼层
学习了!谢谢
发表于 2015-8-6 12:51 | 显示全部楼层
急性ST段抬高型心肌梗死诊断明确,如果条件允许,转运迅速,可首选PCI,溶栓也可考虑,慎重处理并发症也很重要
发表于 2015-8-6 12:56 | 显示全部楼层
原来是7月的题目,感觉讨论有点晚
 楼主| 发表于 2015-8-8 07:02 | 显示全部楼层
赤驹999 发表于 2015-8-6 12:51
急性ST段抬高型心肌梗死诊断明确,如果条件允许,转运迅速,可首选PCI,溶栓也可考虑,慎重处理并发症也很 ...

再仔细看看,可以溶栓吗?
 楼主| 发表于 2015-8-16 17:11 | 显示全部楼层
这是一个非ST抬高的,没有溶栓适应症。
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-8-16 18:31 | 显示全部楼层
原来如此啊
发表于 2016-2-23 13:31 | 显示全部楼层
经处理胸痛症状无缓解,心肌损伤标志物明显升高,发病4小时,有行急诊PCI的强烈指征,应及时转到有条件行急诊PCI的医院行在血管化治疗。
发表于 2016-2-24 11:31 | 显示全部楼层
谢谢大家的讨论.
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