突发胸痛，是否该急诊介入？（已随访）

旧**迹 · 发表于 2015-7-26 21:34

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本帖最后由旧日足迹于 2015-8-4 15:37 编辑

患者男性，64岁，退休工人。
主诉:突发胸痛4小时。
现病史:患者于入院前4小时进食早餐时突然出现胸痛，以胸骨后为著，呈压榨性，濒死感，伴大汗，无恶心呕吐，无头痛头晕，无一过性意识障碍，无二便失禁，于附近诊所静点药物治疗，具体药物不祥，症状无缓解，后来我院门诊进一步诊治，约一小时前胸痛缓解，门诊完善心电图，心脏彩超等检查，后以胸痛待查收入我科。
患者自发病以来精神差，未进食，未排二便，体重无明显变化。
既往否认高血压病及糖尿病病史，否认肝炎结核等病史。无重大外伤及手术史，无输血史。
查体:血压110/70毫米汞柱，神清，心肺腹阴性，双下肢无水肿。
辅助检查如下图
入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性心肌梗死
心功能11级（killip）
讨论内容:如果在基层如何处理？是否建议马上转上级医院介入治疗？
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旧**迹 · 发表于 2015-7-26 21:39

继续接楼上的病例资料，
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k***y · 发表于 2015-7-26 22:36

学习了，来听听各位老师的意见

a****生 · 发表于 2015-7-26 22:40

本帖最后由 anne医生于 2015-7-27 07:26 编辑

1.如果在基层如何处理？
患者已超过急诊PCI的有效再灌注时间。患者发病已4小时而小于6小时；年龄＜70岁；无溶栓禁忌症；是溶栓治疗的适应症。建议在基层医院行溶栓治疗；2013年ACCF/AHA指南建议，对于有溶栓失败或再闭塞证据的STEMI患者，紧急转诊至能够施行PCI的医院做冠脉造影是合理的。业经证实：先溶栓再PCI不亚于直接PCI。
2.是否建议马上转上级医院介入治疗？
尽早进行再灌注治疗，有效恢复缺血心肌的血液{MOD}是急性STEMI患者最主要的救治措施。与溶栓治疗相比，直接PCI已成为各种指南一致推荐的首选方法。症状发作至PCI的时间越短，挽救心肌的可能性越大，病死率越低。然而本例可能不再需要马上转上级医院介入治疗。但是如果溶栓失败的话，病情允许的条件下，可以转到有条件的上级医院作补救性PCI治疗。

根据楼主提示又把患者信息看了一遍，患者于1小时前胸痛缓解。说明病情趋于稳定，可立即转院作补救性PCI治疗。

l****6 · 发表于 2015-7-27 00:49

学习了，来听听各位老师的意见

陈*模 · 发表于 2015-7-27 10:19

本帖最后由陈艺模于 2015-7-27 10:38 编辑

1 、在基层一般我不做任何处理不用任何药物，如果是自己人，立即注射低分子肝素5000ui，静脉给单硝酸异山梨,舒血宁转上级治疗。

踏**牛 · 发表于 2015-7-27 10:57

应该溶栓吧，可在基层尽量少动为佳，保护自己，不过这样有点自私，可当今只能这样，请凉解。

s****g · 发表于 2015-7-27 11:24

可能转院观察更好一些。

许*远 · 发表于 2015-7-27 11:45

发病6h内溶栓效果最好，

b****n · 发表于 2015-7-27 12:05

转上级~~~吧

l****n · 发表于 2015-7-28 08:25

四小时，介入跟溶栓效果相当，可溶栓治疗，若后期有需要可在行介入
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h****7 · 发表于 2015-7-28 18:03

注意下可能出现的心律失常吧，
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h****7 · 发表于 2015-7-28 18:06

我们这只要在时间窗内，符合溶栓的在基层溶，等10天后在去上级医院，急性期内绝对卧床
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海*浪 · 发表于 2015-7-28 20:05

目前患者胸痛歲已經緩解，但仍應予以負荷量拜阿司匹林(0.3g),波立維600mg，立普妥40mg;視血壓，心律酌情予以ACEI,B阻。盡快轉上級醫院行冠脈介入術，明確冠脈病變,即時開通罪犯血管.

旧**迹 · 发表于 2015-7-28 21:12

大家再仔细看看，究竟其有没有溶栓适应症？

y****g · 发表于 2015-8-2 08:26

没有ST段上台，不需要溶栓，可以抗凝抗血小板治疗，注意VT，择期PCI

y****g · 发表于 2015-8-2 08:28

罪犯血管以前降支可能性大

旧**迹 · 发表于 2015-8-2 17:52

溶栓适应症：
1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。
3.发病≤6小时者。
4.若患者***时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因
人而异慎重选择。

旧**迹 · 发表于 2015-8-2 17:59

这个病人无溶栓适应症，后来转上级医院行介入治疗。

陈****0 · 发表于 2015-8-3 17:41

学习一下，

旧**迹 · 发表于 2015-8-4 15:40

今日电话随访，患者转入上级医院后行冠脉造影检查，未发现明显血管狭窄，请的是北京专家，考虑血栓自溶了。

午**灵 · 发表于 2015-8-5 12:06

学习了！谢谢

赤***9 · 发表于 2015-8-6 12:51

急性ST段抬高型心肌梗死诊断明确，如果条件允许，转运迅速，可首选PCI，溶栓也可考虑，慎重处理并发症也很重要

赤***9 · 发表于 2015-8-6 12:56

原来是7月的题目，感觉讨论有点晚

旧**迹 · 发表于 2015-8-8 07:02

赤驹999 发表于 2015-8-6 12:51
急性ST段抬高型心肌梗死诊断明确，如果条件允许，转运迅速，可首选PCI，溶栓也可考虑，慎重处理并发症也很 ...

再仔细看看，可以溶栓吗？

旧**迹 · 发表于 2015-8-16 17:11

这是一个非ST抬高的，没有溶栓适应症。
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赵*外 · 发表于 2015-8-16 18:31

原来如此啊

b****n · 发表于 2016-1-5 23:15

过来学习！！！

漫****6 · 发表于 2016-2-23 13:31

经处理胸痛症状无缓解，心肌损伤标志物明显升高，发病4小时，有行急诊PCI的强烈指征，应及时转到有条件行急诊PCI的医院行在血管化治疗。

w****1 · 发表于 2016-2-24 11:31

谢谢大家的讨论.

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