关节镜辅助复位内固定技术在关节周围骨折治疗中的应用进展

安*提

关节镜技术应用于骨科临床已有近百年的历史，随着器械的改良和操作技术的成熟，其已被广泛运用于肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节疾病的诊断和治疗。在创伤骨科领域，关节面的解剖复位是关节周围骨折手术治疗的金标准，而这往往有赖于充分的手术显露，如果借助关节镜技术，则能够在微创条件下直视关节面，从而为骨折复位提供更准确的判断。此外，通过关节镜还可以进行骨、软骨和韧带的修复与重建，并对关节腔内的血肿和组织碎屑进行清理，这些均有利于术后关节功能的恢复。基于这些优势，关节镜辅助复位内固定技术(ARIF)在关节周围骨折治疗中的应用越来越引起创伤骨科医师的重视。笔者拟对近年来该领域的进展进行综述，以期为进一步的临床实践提供参考。


肩关节周围骨折


肩关节镜可用于治疗特定类型的肩胛盂和肱骨头骨折。Tauber等在治疗IdebergIa型肩胛盂骨折时运用了肩关节镜下骨折复位和经皮空心螺钉固定技术，术中患者取沙滩椅位，经肩关节后方通道置入关节镜，通过肩关节前上方的工作通道(距喙突上方1cm左右)完成肩胛盂骨折块的复位，再采用经皮空心螺钉固定骨折块，该手术与传统切开复位内固定(ORIF)相比，可避免切断肩胛下肌，同时一并处理相关的肩袖损伤，具有一定的理论优势。


Marsland和Ahmed在尸体解剖研究中阐述了肩关节镜下使用经皮螺钉固定肩胛盂骨折的安全通道，为该技术的进一步推广提供了理论基础。临床上，一部分肩关节脱位的患者会合并肱骨头压缩性骨折(Hill—Sachs损伤)，由于该损伤可导致肩关节不稳定或关节交锁，因此有学者建议在肩关节镜下行盂唇修补、关节囊移位、肩胛盂植骨以及肱骨头成形等治疗。


对于肱骨头关节面塌陷性骨折，Kato等推荐经肩关节后方通道置入关节镜，在直视下对塌陷部位行准确定位，然后借助交叉韧带定位导向器在肱骨近端外侧皮质确定进针点，置入导针直至肱骨头关节面塌陷部分，在导针的引导下用空心钻钻出经骨隧道，再通过经骨隧道对塌陷关节面进行抬高复位和固定。对于移位的肱骨近端骨折，微创手术是发展趋势。


运用ARIF治疗肱骨大、小结节骨折大多于关节镜直视下通过经皮撬拨或操纵杆技术行骨折复位，然后运用锚钉或经皮空心螺钉固定骨折。Lill等采用髓内钉治疗Neer2，3部分肱骨近端骨折时，借助肩关节镜确定肱骨头上髓内钉的进钉点，通过经皮撬拨复位骨折后，于进钉点处行肩袖有限切开并置人髓内钉，最后缝合肩袖切口。此操作减少了对冈上肌的损伤，患者术后获得了良好的功能恢复。


近年来，有学者尝试在关节镜辅助下治疗锁骨远端骨折。Checchia等设计了喙突钩形穿线器，首先经肩关节后方通道置入关节镜，再经前方通道暴露喙突，用穿线器将不可吸收缝合线的一端套在喙突上，然后在锁骨骨折处皮肤行小切口，可在肩关节镜辅助下将缝合线的另一端套在锁骨内侧骨折块上并进行固定，从而治疗CraigII、V型锁骨远端骨折。


运用类似技术，Baumgarten和Pujol等在肩关节镜下完成了纽扣钢板固定NeerII型不稳定锁骨远端骨折的尝试，均获得了骨折的顺利愈合以及良好的功能恢复。对于肩锁关节脱位的患者，可在关节镜下采用缝线环扎、肌腱环扎或螺钉固定喙突和锁骨。而Gille等则在肩峰下间隙中通过关节镜对肩峰固定点进行准确定位，完成了锁骨钩钢板治疗Rockwood11I～V型肩锁关节脱位的尝试，认为该术式可减少术中出血、降低软组织损伤，具有推广价值。


肘关节周围骨折


既往认为，肘关节镜的操作难度大，损伤神经血管的风险较高。随着近年来操作技术的成熟，其在肘关节损伤治疗中的适应证得到了大幅拓展。Mitani等经肘关节近端前内侧通道(位于肱骨内上髁近端2am、前方1am)置人关节镜，经前外侧通道(位于肱骨外上髁近端0．5em、前方2cm)进行操作，于直视下行骨折复位，然后采用经皮Acutrak螺钉固定I型肱骨小头骨折。


此操作可避免剥离外侧副韧带，理论上降低了肱骨小头缺血坏死的概率。对于同时累及肱骨小头和滑车的Dubberley3A型肱骨远端骨折，Kuriyama等成功地在肘关节镜下完成了骨折复位和经皮螺钉固定，术中经肘关节近端的外侧通道置人关节镜，通过偏中线的工作通道用骨膜剥离器和关节探子进行骨折复位，然后采用经皮空心螺钉分别固定肱骨小头和滑车骨折块，与传统ORIF相比，ARIF可以减少肘关节瘢痕形成，降低术后感染和疼痛的概率。


肘关节镜还可用于治疗尺骨冠突和桡骨小头骨折。目前对于Regan—MorreyIII型尺骨冠突骨折，通常建议行ORIF。外尺侧副韧带(LUCL)起于肱骨外上髁，止于尺骨的旋后肌嵴，内侧副韧带(MCL)也被称为尺侧副韧带，其分为前、后、斜束，由于体积较小的I、Ⅱ型尺骨冠突骨折往往合并LUCL和MCL损伤，因此，Hausman等建议经肘近端前内侧通道置入关节镜辅助冠突复位，然后缝线环扎或经皮空心螺钉固定骨折，最后修复前方关节囊以重建肘关节的稳定性。欧阳侃等在关节镜辅助下治疗Regan—Mor—reyI、Ⅱ型尺骨冠突骨折时，借助交换棒技术自肘关节前方置入空心螺钉固定骨折，降低了血管和神经损伤的风险。Atesok等和鲁谊等则报告在肘关节镜下治疗Masonli、m和Ⅳ型桡骨小头骨折的经验，术中在关节镜下行骨折复位后采用Herbert螺钉或可吸收螺钉固定骨折，疗效良好。


腕关节周围骨折


腕关节镜技术在桡骨远端骨折的外科治疗中扮演着重要角色，相关领域已有专著面世。目前桡骨远端骨折行ARIF的常见适应证包括：桡骨茎突骨折、Die—punch骨折、骨折合并韧带损伤或三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤、桡骨远端关节面粉碎而无法行ORIF的骨折等。对于桡骨茎突骨折和Die—punch骨折，可经桡骨远端背侧4，5间室间通道或6问室的桡侧通道置入关节镜，在直视下完成骨折复位并用克氏针或经皮空心螺钉固定骨折。若怀疑合并舟月骨间韧带或月三角骨间韧带损伤，可经3，4间室间通道或4，5间室问通道置人关节镜行探查，必要时行克氏针或螺钉固定腕骨。对于TFCC损伤，除了经前述常用的操作通道行探查和修复之外，还可经下尺桡关节(DRUJ)通道观察TFCC的下表面，必要时进行修复以重建DRUJ的稳定性。此外，为了便于与传统ORIF桡骨远端骨折相配合，delPifialL认为可使用无水关节镜技术。


舟骨骨折的手术治疗也可使用ARIF。Slade等认为，行经皮克氏针或螺钉固定舟骨骨折时，仅凭术中透视无法准确判定骨折复位的质量，而借助关节镜可以在直视下确保舟骨的解剖复位，从而利于骨折的愈合和功能康复。Caloia等发现，舟骨骨折合并韧带损伤和骨软骨损伤的概率很高，运用ARIF技术可以确诊潜在的韧带和软骨损伤并进行必要的治疗，从而改善预后。


髋关节周围骨折


近年来髋关节镜技术发展迅速，一些学者进行了髋关节镜下治疗股骨头骨折的尝试。Matsuda_2钆在髋关节镜辅助下治疗PipkinⅡ型股骨头骨折，术中经髋关节前外侧通道置入关节镜，通过改良的中前方通道完成股骨头骨折块的复位，由于复位时骨块容易旋转，可利用Herbert螺钉导针作为操纵杆来控制骨块的旋转，然后行经皮Herbert螺钉固定骨折，获得了满意的疗效。


对于PipkinI型股骨头骨折，Lansford和Munns在关节镜辅助下用螺纹斯氏针取出骨折块，避免开放操作，减少手术创伤。髋关节镜也可用于髋臼骨折的治疗。在运用经皮空心螺钉固定髋臼前柱骨折时，Yang等借助髋关节前侧和前外侧通道置人关节镜辅助骨折复位，同时判断髋臼关节面复位的质量以及螺钉导针是否进入关节腔，并认为关节镜的使用减少了术中透视的次数，而对髋关节腔的清理和冲洗则有利于髋臼骨折患者的康复。在治疗累及方形区的髋臼骨折时，Keel等通过改良的Stoppa入路暴露骨折部位并行骨折固定，操作时将腹腔镜置入腹膜外间隙，可在骨折复位和固定时更清晰地辨别手术区域内的神经血管组织并加以保护，从而增加手术的安全性。


膝关节周围骨折


膝关节镜是最成熟的关节镜技术之一，对于膝关节周围骨折，ARIF已显示出其特有的优势，尤其是在处理胫骨平台骨折和胫骨髁问棘撕脱性骨折方面。Chan认为关节镜可以微创直视关节面的复位情况，同时I期修复半月板损伤、胫骨髁间棘骨折等合并损伤，并且清除膝关节腔内的血肿和组织碎屑，有利于胫骨平台骨折患者早期功能锻炼和康复。


Ohdera等分别采用ARIF和传统ORIF治疗SchatzkerlI、m型骨折后发现，两组在手术时间、中期随访膝关节功能评分等方面差异无统计学意义，而ARIF组实现骨折解剖复位的比例更高，术后早期康复也更快。长期随访结果显示，ARIF降低了胫骨平台骨折术后膝关节骨性关节炎的发生率。甄平等报告ARIF在SchatzkerV、VI型骨折中的应用体会，认为该技术在创伤小、并发症少的前提下，可以取得胫骨平台的良好复位与重建。对于胫骨髁间棘撕脱性骨折，ARIF已代替ORIF成为首选的手术方案，操作时可通过前外侧和前内侧通道完成髁问棘的复位，再采用不可吸收缝线或螺钉固定骨折块。


膝关节镜还可用于股骨远端骨折和髌骨骨折的手术治疗。对于股骨内、外侧髁骨折，通过膝关节镜辅助骨折复位并行关节腔清理，然后运用经皮空心螺钉固定可获得良好的疗效。El—Sayed和Ragab在关节镜下辅助复位、行经皮空心螺钉固定髌骨骨折的经验，认为该治疗方法适用于移位<8mm且不粉碎的横行髌骨骨折。刘宇等则尝试在关节镜辅助下完成髌骨骨折的经皮空心螺钉固定以及钢丝环扎，为骨折提供了更稳定的固定。


踝关节周围骨折


踝关节骨折合并软骨损伤、关节囊撕裂的比例很高，与传统ORIF相比，ARIF可以准确评估踝关节关节面复位情况，同时进行更有效的关节腔清理和冲洗，从而有助于改善康复效果、减少并发症。对于创伤或其他因素导致的严重踝关节骨性关节炎，Townshend等比较关节镜辅助下行踝关节融合与传统切开式踝关节融合的疗效，结果显示，关节镜手术组住院天数更短、术后中期效果更为理想。


踝关节镜还可用于pilon骨折和距骨骨折的治疗。史定伟等认为，对于不伴有关节面粉碎的Rfiedi—All96werI～Ⅲ型pilon骨折，在关节镜辅助下行撬拨复位、配合经微创皮钢板内固定可以获得满意的疗效。对于不粉碎的距骨骨折，可经踝关节前方或后方的通道置人关节镜以观察关节面情况，经皮撬拨复位后行经皮空心螺钉固定骨折。Wajsfisz等认为，与ORIF相比，ARIF减少了对软组织的进一步损伤，理论上降低了距骨缺血坏死的可能。


跟骨后关节面的解剖复位对跟骨骨折的预后有很重要的意义。传统ORIF往往难以获得跟骨后关节面的充分显露，而经跗骨窦切口、于距跟骨间韧带后方置入关节镜，可以直视关节面的复位。Woon等认为，距下关节镜辅助复位、经皮空心螺钉固定技术尤其适用于Sanders11型和AO／OTA83一C2型跟骨骨折的治疗，其可在降低软组织并发症的前提下兼顾跟骨后关节面的良好复位。对于关节面严重粉碎无法重建的跟骨骨折，Michels等进行了关节镜下距下关节融合的尝试，获得良好疗效。


综上所述，关节镜技术在四肢和骨盆关节周围骨折的治疗中均有一定的应用价值，但现有文献多为病例分析研究，其与传统ORIF的优劣仍有待高质量的随机对照研究予以证实。临床开展ARIF时应准确把握适应证，在充分发挥其微创、直视下复位、同期进行关节腔清理以及处理合并损伤等优势的同时，应注意避免血管神经损伤、筋膜间隔综合征等并发症。

(来源：

中华创伤杂志

)