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本帖最后由 宇宙旋风 于 2015-7-5 08:52 编辑
瓜蒌薤白白酒汤这个方子沿用了千年，关于方子就不多解释了，在这里把我自己认为重要的说几句。
1.之所以冠之以“神方”，是因为只有如此才能表发我的感慨。我说心脏病而不说胸痹或者冠心病是因为它的适应症远不止，是我用来治疗心脏病的专方、基础方，各种心脏病都要选用，离了它不行！
2.大家可能质疑难道不辨证么？辨证是必须的，但是不是在选方上辨证，而是在瓜蒌薤白白酒汤用法上辨证，至于瓜蒌薤白白酒汤这个基础方是“一百年不动摇的”。
3.怎么变化应用我觉得很重要：
（1）首先是瓜蒌，现在药房一般就是全瓜蒌和瓜蒌仁两种，瓜蒌仁这里是不用的了，但是仅仅全瓜蒌是不够的，我运用很重要的一点就是根据情况选用全瓜蒌或者瓜蒌皮。瓜蒌皮一般药店没有，我这里中药店同仁堂和我一个朋友药店有（因为我总用），其他药店多数都没有，可以多开点全瓜蒌让患者去掉仁。什么时候用全瓜蒌什么时候用瓜蒌皮，简单的一点看大便，只要偏稀溏的都用皮，粘腻、干结的用全瓜蒌，辨证上因为胸痹寒凝心脉痹阻的很多，所以用皮的情况很多，用全瓜蒌因为瓜蒌仁偏寒滑肠，不利于病情，而实热证大便粘腻、干结的用全瓜蒌才更好。剂量瓜蒌皮最少要用30g，全瓜蒌一般30g，大便干结可以用50g，量少效果差，这是君药。
（2）其次是薤白，这个药非常重要是温通心阳的第一要药，比桂枝、附子什么的都重要，必不可少，而且可以豁痰。但是这个剂量要调节，夹杂实热、湿热、虚热等情况（加其他配伍）也要用15g，如果是虚寒体质或心阳痹阻明显至少要用到30g。
（3）白酒在里面很重要，如果是非急性期没有胸痛的话不方便可以不加，但是胸痛明显或者急症的时候必须加，现在一般用即墨黄酒，煎煮的时候酒水各半。
（4）以上三味主要的药说完了，其他就是配伍变化了，临证加减很多，我替几个比较重要的：心脏病患者多有喘息，上楼、运动则喘息，这个时候一定要加麻黄，根据病人情况，虚寒、少汗的多加可用5-10g，再大量就最好先煎去沫了，对于其他有热像或者多汗或者心律过快的用3g足矣（这也是让我惊叹的地方，3g麻黄就效果非凡，麻黄真是好药可惜现在用的人越来越少了，我还有成人方用1.5g治疗鼻炎好多例子），对于喘息较重的如果这时候想加大点量最好合用山茱萸、五味子等药，本来生石膏是佐制麻黄的好药，但是心脏病用的时候不太多。还有疼痛的时候要合用金铃子散、失笑散，调和营卫合用桂枝汤，解决动脉硬化症加用海藻，清理血管降低血脂要用三黄、水蛭。稳定心律要加黄连、琥珀。大汗不止要加生龙牡、山萸肉等等，我不加解释了，这是我的经验，也可能大家不认同，但是希望大家都能多用用瓜蒌薤白白酒汤，必定不会让你失望，我面对心脏病患者从来信心满满就来源于这个方子，神方是我在临床体会出来的。
现在安心脏支架的太多了，我个人是极其反对的，除非急性心梗为了挽救生命以外，我都不主张安，用中药疏通血管、改善新陈代谢才是王道，瓜蒌薤白白酒汤就是我的最犀利***。
举个病例吧，前几天的：
朋友妈妈，70多岁了，突然胸背疼痛大汗送到医科大心内科，当天医院怀疑心梗就建议造影支架，朋友给我电话问怎么办，我说确实是急性心梗威胁生命就必须安，不然别安，朋友和医生沟通好久也没弄清到底该怎么办，后来晚上把心电和检查拿来我看，老太太来不了，心电多导联显示严重缺血，我看还没有心梗形成证据，但是心肌酶和肌钙蛋白轻度升高，其实医院考虑急性冠脉综合症（这个也挺危险）。我问了下老太太状态，入院后用药点滴好点了，汗不那么多了，还是疼。既然稳定了那就先不安，我开了方子，当然是瓜蒌薤白白酒汤了，不过加了半夏，就是瓜蒌薤白半夏汤了，然后加了元胡、五灵脂、生蒲黄，一共六味药，加姜枣同煎，黄酒和水各半，三付药。结果一剂痛定，随后我让她做了64排CT心脏血管成形检查，拿来报告有多处狭窄，还有局部钙化，幸好最严重狭窄的地方钙化不重，7天出院现在吃中药中，我让她4个月后再做CT复查对比（这样能做血管显影前后对照的不多，因为很贵，多数患者是信我的就吃药了，不太愿意花钱做这个）。
以上啰嗦了些，懒得润色了，大家啃骨头吧，反正干货都在这里。
呵呵应大家要求补充下上面病例的用药剂量：瓜蒌皮30g 薤白30g 半夏30g 元胡30g、五灵脂20g（包）、生蒲黄20g（包），量此时必须稍大，尤其是半夏这个时候很关键，用的是清半夏，量不能少，并没有先煎，生半夏没太用过（在医院用药很受限制，平时不用医院也没有）。五灵脂、生蒲黄平时我用10-15g，但是元胡有寒凝血瘀象的多数用30g。
后记 (2012-09-24)
上方一共吃了五副，先吃两付，1剂痛定，后来又让她吃了3付一共五副，都是在没看到患者的情况下开的，然后歇了两天做的CT血管显影来的，就是上面的结果了。我把来诊时医案补充下：
魏某，女，76岁。急性冠脉综合症，CK-MB升高，心肌酶轻度升高（这两个是住院当时的），64排CT报告“前降支中段非钙化斑块，伴管腔重度狭窄；前降支远段心肌桥，前降支、左旋支多发钙化斑块，伴管腔轻度狭窄。”左脉弦滑，脉管粗糙，左寸如豆隆起，右脉洪滑，右尺弱，舌淡暗润，少汗，少饮，尿量正常，起夜一次，双手干热，轻度暴皮，双手腕褐斑多，面色萎黄，大便日一次畅，上楼无气短（之前上楼气短），时有心悸，头眩，血压110/65-75mmHg。老年腿病关节炎。边上记着夜间胸痛（是指药前）。
处方：瓜蒌皮30 薤白15 当归15 半夏15 海藻30 黄连15 黄芩15 黄柏15 桃仁15 杏仁10 元胡30 益母草15 生牡蛎（先煎）50 川芎15 桂枝15 黄芪30 （炒）白芍30 苍术30 炒杜仲15 十付（加生姜5片，大枣六个） 另：三七60 水蛭60 琥珀60，打散每天冲服6g。
再诊：患者儿子来诊，说老太太感觉效果很好，原话是”一天比一天好“，看看能不能接着吃，嘱守方续服10剂。
这个时候急性发作过去了，要解决很多问题了，就不是单纯瓜蒌薤白白酒汤能全部解决，但是不能离开它。大家看了经方都很认可，但是这个方子估计都不认可，是我习惯用药了，不敢说有什么神奇的地方，但是效果很好。桃仁、杏仁；元胡、益母草；黄连、黄芩、黄柏是我常用对药，生牡蛎、黄芪、白芍、炒杜仲是为了补虚（因为眩晕）。苍术30一是为了防止腹泻反应，二是根据患者舌象而加，结合炒杜仲还可针对老年腿病关节炎。可能有些药大家不理解，比如白芍，可以看我《瓜蒌薤白白酒汤-两个病例》的帖子，里面也有同道质疑，我简单做了回答，牡蛎同理并不收敛（所以没用龙骨）。
这个患者同屋住的病友看了她好了也要了电话来了，胸痛住院20天一直没好还疼，也让支架，老太太死活不同意安，出院了以后来找我，今天吃了我六付上午也来了（外地患者老太太晕车吐了，很没精神呵呵，但是吃药效果非常好，我打字太费时间，就把拍照上传了，大家见谅）。
我简单把重要的记下：
张某，女，58岁。糖尿病史15年，打胰岛素中（国产苏州的什么牌子早午晚各35u，这用量吓坏我了，让他改诺和灵了）。胸背闷痛伴汗出，Holter室上性、室性早搏和阵发室上速，心电图V1V2病理Q波提示陈旧心梗，256排CT心脏血管未见异常（这个有意思吧）。端坐喘息、下肢浮肿、心悸、胸闷不能在胸口上盖被，登楼气短，大便1-2天一次。。。。。。。。等等。
处方：瓜蒌30 薤白30 半夏30 桂枝15 元胡30 川楝10 五灵脂20g（包）生蒲黄20g（包）细辛3 生麻黄3 生白芍30 枳实15 厚朴15 酒大黄15 六付 （麻黄3g够了，细辛3g不够，但是这个患者在外自己抓药，细辛量大了不给抓，如果问为什么，药店来一句”有毒，超量了“患者立马不吃你药了，我遇到过这情况，她还不是我铁杆患者所以只用了3g。）
今日来诊，胸痛消失未发，一口气上4楼不用休息（家住4楼），原来一层一休息，大便日一次畅快。另外主述平素其他症状，心热不能盖被，失眠，小便不畅，起夜频，夜间小腿肚子疼明显。
原方+生牡蛎50 茯苓30 黄连10 焦栀子10
请大家注意这两个患者病情不同，用药不同，药物炮制不同。比如瓜蒌变化，白芍炮制变化、姜枣变化。
有同道希望举两个病例，我这里找两个说一下。本来有个非常典型的老年病例，就是运用瓜蒌薤白白酒汤取效案例，因为用了麻黄很有代表性，可惜翻遍我的出诊本一时找不到（没怎么整理过），现在要发帖给大家不能不清楚，还是以后找到再说吧。我按着记录打了，不整理了，就是乱点，我看病有点不同，特别关注和观察的东西可能与一般病案不同，所以病案记得就有点凌乱，显得另类一点，大家就当是百家争鸣吧。这是个慢性病人，所以方子药味多些，不过瓜蒌皮、薤白贯穿始终，也没有加黄酒，如果是急性发作黄酒必加，而且方子要简化，要效专力宏才可。
病例1：夏某，女，62岁。经常胸痛，上3楼气短胸痛，动辄汗出，乏力特别明显，失眠难以入睡，大便日一次不成形，眼周黑圈。平时血压140/85-90mmHg，空腹血糖约6.32，甘油三酯高出正常几倍（6-11），22岁曾患尿崩症。有0.8cm的肝囊肿。 脉弦硬微数，双寸独显（上焦），双手干裂，舌紫暗水滑，边有瘀斑。
方：黄连15g 瓜蒌皮30g 薤白15g 元胡30g 益母草15g 川芎25g 当归15g 炮姜30g 细辛5g 桂枝20g 怀牛膝30g 炒白芍30g 海藻30g 茯苓30g 桃仁15g 莪术15g 十付 （加生姜三片，大枣10个核砸破同煎）
二诊：诸症改善，眼周黑圈减淡，胸痛缓解。
方：黄连15g 瓜蒌皮30g 薤白15g 元胡30g 益母草30g 川芎20g 当归15g 炮姜30g 怀牛膝30g 炒白芍30g 海藻30g 茯苓30g 桃仁15g 生牡蛎（先煎）50g 十付 （加生姜三片，大枣10个核砸破同煎）
三诊：服药20剂，胸闷缓解，胸痛基本消失，便仍溏。
（到这里基本算是好了，后来我又让患者吃足3个月，从头到尾瓜蒌、薤白都没停过，当然还有黄连（这个以后有空说说），整个人变得焕然一新，精力比较充沛，人年轻了好多，皱纹都消了，后来带了自己3个妹妹都来吃药，还有外孙因为哮喘也来了，成为我的铁杆患者）
说明下：上3楼气短胸痛（我经常是以楼层为标准衡量患者心脏状态所以总爱问患者这个）；眼周黑圈（就是像熊猫眼一样眼周晦暗-我称之为肾水气，为肾虚寒外相，一看一个准，不过不是我原创，大家看下中诊书里面就有，只是可能很多人不太注意这点吧，我是很关注的，类似这样的很多小症状往往可以给疾病定性，所以说望而知之谓之神呢），双手干裂（所有的患者的手我都会翻来覆去的看，而且一定会摸摸手，呵呵）。边上还写了血热两个字，打了个圈，具体有点想不起来了，应该是双手干裂而且热所以我判断同时存在血热。体型偏胖，面色有点惨白灰锵锵，这个本上没记。另外，有些用药大家从辨证角度可能有点迷惑，药量也偏大一点，既有地域、和药材质量下降因素，还因为患者病情决定，再就是我个人用药习惯和经验，可以探讨。以上是我真实记录，一字未改。我可以肯定的告诉大家，中药治疗心脏病绝对比西药有优势（只有慢性房颤我还束手无策，效果不太好，前几天看了一本书治疗房颤经验，感觉很真实，有机会再尝试下），而且见效更快（这才是关键，感冒、发热也是如此，比点滴要快而且不反弹）。
本来找个急性发作的病例更好，但是急性发作的直接来找中医的就少，现在中医分科也向西医院看齐了，我所在科室是属于消化领域，开始患者多以消化为主，后来效果还行慢慢杂病越来越多，但是心脏病急症的还是很少，多数都是久治不愈的慢性病人。上个帖子举的病例因为她儿子慢性萎缩性胃炎-病理是肠化伴中度不典型增生，吃了三个月中药复查病理肠化、不典型增生都消失了，对我特别信任，所以才能第一时间想到我。对于这样的患者我总是心怀感激的，他们每次带患者朋友来看病都说“又麻烦你了”，其实我心理不知道有多感谢他们！这个患者同屋住的病友看了她好了也要了电话来了，胸痛住院20天一直没好还疼，也让支架，老太太死活不同意安，出院了以后来找我，刚吃几天还没二诊呢，效果没反馈就先不写了，等下次复诊再说我会补充在上一贴中。由于瓜蒌薤白白酒汤既往的临床疗效和这个病例效果非凡才使我一时热血上涌发了那个帖子，不吐不快呵呵。
（2012-09-24 后记：我说的这对急性发作住院患者的医案续在第一帖了，因为原来就是在那里的，感兴趣可以去看下呵呵）
（2012-09-25 补充第二个病例）
病例2：李某，女，53岁。
胸闷气短，上楼需缓慢走，失眠难以入睡，心悸烦，自觉身烘热，时有潮汗出，起夜频，大便日一次偏干。曾于医大住院治疗，效果不理想。
心电图V2-V6导联ST段压低；Holter报告心律不齐，最低54次/分，最高154次/分（好像有早搏但是具体房早、室早在病案没记，肯定不是房颤）。甘油三酯高；甲状腺结节，甲状腺自身抗体（+），甲功三项正常。
诊查：血压145/95mmHg，颜面潮红，双手潮热，双手指腹静脉瘀曲，善太息，舌淡暗略紫有浅瘀斑，苔薄白少津，脉沉滑数，快慢不等。
处方：全瓜蒌30g 薤白15g 黄连15g 黄芩15g 川芎15g 当归15g 赤芍25g 牛膝30g 肉桂15g 元胡30g 炮姜30g 焦栀子15g 淡豆豉15g 牡丹皮15g 麦冬30g 生麦芽30g 生龙骨（先煎）50g 生牡蛎（先煎）50g 枳实15g
琥珀（冲）5g 甘草15g 八付 （加大枣10个砸，葱头连须一段同煎）
二诊：胸闷气短减轻，起夜减少，大便畅快。已经获效，去掉枳实、丹皮，续服10付。
三诊：服药18剂，胸闷基本缓解，行走较前轻快，失眠改善，是紫暗减轻，脉律较规整。诸症缓解，当治本为要，改善新陈代谢，疏通血管，方能根治。去掉川芎、炮姜、焦栀子、淡豆豉、生龙骨、甘草、葱头，肉桂减为10g，加入桃仁15g、杏仁10g、海藻30g、蝉蜕10g，续服10付。
后以上方加减调理3个月，诸症全消，予以丸药巩固。
简单说明一下大家可能质疑的地方。（这个病人因年龄关系合并更年期症状所以有些寒热夹杂，但是寒是真寒，热乃虚热）
牛膝、肉桂引火下行（肉桂平素用3g，此处舌淡暗紫所以量大，缓解后减量，并去炮姜、川芎以免助虚热）
赤芍本是偏寒活血药，因为我爱用白芍，白芍、赤芍古时不分，此处我用赤芍因其有活血之力，兼能凉血除烦，替换白芍。
三黄我一般是后期治本时用，此处提前用了黄芩是因为 一通便 二清上焦虚热。黄连是清心要药，必加。
焦栀子、淡豆豉（栀子、豆豉我爱用来除烦，单用焦栀子也可）、牡丹皮、麦冬用来清热除烦（患者便干舌少津，麦冬可养阴，合黄芩、枳实还有助通便，此处适合），生麦芽合川芎、当归、芍药疏肝理气
生龙骨、生牡蛎是我用来治疗神经精神症状和失眠潮汗的常用药，症状缓解后因龙骨固涩力强去之，仅用牡蛎。
蝉蜕乃是安眠良药。
患者虚热明显，故未加生姜，恐其发散助热。葱头取其通阳之功，可代桂枝之功。
补充：胸膈郁热-此证以失眠伴见心胸烦闷为特征，由无形邪热郁于胸膈，扰乱心神所致，《伤寒论》所谓“虚烦不得眠”。治之用栀子豉汤清宣郁热，栀子苦寒清心火而除胸膈间邪热，佐以豆豉宣而散之。辨此证重在抓住心胸中烦闷不宁、舌红苔黄（此患者虽然舌淡暗苔白少津，但主症在，虚热存，且有大队温通心阳药，故可用之）为主症。栀子豉汤在临床较少单独使用，多与其它方剂联合运用，或仅于它方中加入栀子一味清热宁心，除烦安神。 |
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发表于 2015-7-5 08:40
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