挂线不是治疗高位复杂肛瘘的特效方法

靳*领

    （实）挂线是中医治疗高位肛瘘的常用方法，首见于明《古今医通》引《永类钤方》挂线术有：“至于成漏穿肠，串臀中，有鹅管，年久深远者，必用永类钤方挂线法，庶可除根。”并有：“予患此疾17年，遍览群书，悉遵古治，治疗无功，几中砒毒，寝食忧惧。后遇江右李春山，只用芫根煮线，挂破大肠，七十余日，方获全功。病间熟思，天启斯理，后用治数人，不拘数疮，上用草探一孔，引线系肠外，坠铅锤悬，取速效。药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。。。。。。不出二旬，线既过肛，如锤脱落，以药生肌，百治百中”。

    细究挂线疗法的根源，这是古人在对人体解剖认识不清楚的基础上创立的治疗肛瘘的方法，在方**上属于黑箱方法，黑箱方法的最大缺点是最容易融入主观的猜测和臆想，表现为线挂的越来越多，甚至挂的越来越高，甚至不知道挂的是什么组织。

    高位复杂肛瘘的治疗难点就是保护**自制功能和引流之间的矛盾，治疗重点是做好高位腔道的引流，所有的治疗都要围绕引流来进行。目前的引流方法有如下几种：切开、搔刮、置管、虚挂线、实挂线；搔刮、置管、虚挂线、实挂线都是建立在切口位置准确，切口足够大的基础上进行引流的，所以，切开才是最有效的引流方法；所以，如果单纯把实挂线作为治疗高位复杂肛瘘的特效方法是十分错误的。从引流的范围来看，实挂线只能算线状引流，对面积较大的高位腔道的引流实属勉强。下面是一个右侧提肌下瘘的核磁图片，红线圈的部分为瘘道，如果用实挂线怎么挂？

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所以，我很同意新词老师的观点：挂线法不应成为高位肛瘘的优先选择疗法 。http://www.iiyi.com/bbs/redirect ... 038660&ptid=1299258

青**旧

观两位老师的论点，受益匪浅，以下是有感而发。
1.目前临床上高位肛瘘的病例比较少见了，特别是近2、3年更明显。
2.我把高位肛瘘比作是崎岖蜿蜒的山路，不管它有多高，有多曲折，它归根结底是瘘，是两个口+崎岖的路径。内口是起点，外口是终点。瘘管再曲折、蜿蜒都只是通道而已。
3.先说外口，我赞同高位肛瘘的外口即使不在6点，手术时主切口也应该选择在6点位，原因有二；其一，6点位是**最低点，不管是站、坐、睡，6点位都是最低点，肛瘘手术彻底引流是根基，选择最低点6点引流最佳。其二；6点位的纵切口，再大、再深对**的括约功能影响是均等的，都是能修复的，哪怕切断肛尾韧带，暴露到尾骨尖都是能修复的（我曾经做过一例）。最起码恢复后的**外形不变形，有些老师觉得6点位受排便冲击大，血液循环相对差一点，切口长得慢，对此，我的观点是整个**的血液循环不管哪个部位都是很丰富的，不会影响长切口的，6点位纵切后，至于排便冲击的问题个人觉得门都切开了，冲击对门还有多大影响呢。
4.再说内口，因感染形成的高位肛瘘，我见过的，内口都在6点位肛窦附近，高位是因为感染路径越过了外括约肌深部甚至更高，6点位主切口断了源头，主切口引流通畅之后，再高、再复杂的路径都会枯竭、会腐去新生，慢慢长实。
5.最后说瘘管、也就是我比喻的路径。挂线应该是在这个环节起作用，但不是主要作用，切口才是主要的，虚挂线、实挂线等等都是为了避免切除更多的炎性感染组织而造成创伤大，挂线是异物对周围组织有**作用，能促进坏死、促进引流，上海龙华医院的拖线疗法就是这个意思。有些龙华医院的老师对拖线疗法有些痴迷，宣兵夺主了，认为有了拖线疗法，切口大小无所谓。说实话，天天在你**上拖着一把线，换药时来回拽，你难受不难受。
6.最后提一下，个人曾经的一例经验，鱼刺异物引起的高位肛瘘，它的内口实践上就是异物所在部位，他对肛管直肠环和直肠粘膜壁都有创伤，直肠粘膜壁血管太丰富，实挂线疗法此种情况很实用。
以上是个人观点，大家相互交流哈。

下***远

回复 2# 青衫已旧

你才是真正有才识得人
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l****g

两位老师的发言都很精彩！

w****y

青衫已旧 发表于 2015-6-26 21:55
观两位老师的论点，受益匪浅，以下是有感而发。
1.目前临床上高位肛瘘的病例比较少见了，特别是近2、3年更 ...

请问内口你具体是怎么处理的？直接切开吗？过肌管一起切开吗？如果过肌管位置很高呢？内口不挂线我真的不能理解，要能现场观看你们手术就好了！