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[肝胆] 慢性乙型病毒性肝炎病、证关系研究

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发表于 2015-6-21 20:09 | 显示全部楼层 |阅读模式

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1、概述
慢性乙型病毒性肝炎(CHB)在我国是高发病率的传染病。据报道(1):全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿人为慢性HBV携带者,我国约占1亿,其中CHB患者约有2000万人,且每年约有30万人死于与此相关的肝硬化肝癌等疾病。自世纪八十年代我国广泛开展乙肝疫苗预防接种以来,明显降低了乙肝发病率。据卫计委2006年全国乙型肝炎流行病学调查统计结果表明,我国人群乙肝表面抗原(HBsAg)携带者从1992年的9.75%降至7.18%,5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%。尽管如此,在未来相当长的时期内,我国仍然是一个“肝炎大国”。
2、现代医学对慢性乙肝的“病因病机”研究
现代医学临床研究表明(2),HBV是嗜肝性病毒,而机体的免疫功能决定了临床转归方向。免疫学理论认为,机体免疫有先天性和后天性免疫两种。先天性免疫指人刚一出生就有的免疫力,一旦病原体进入人体,该免疫就会立即发挥其作用,执行防卫功能,以抵抗病原体的进入;后天性免疫也叫适应性免疫,主要有机体免疫细胞T细胞与B淋巴细胞来完成,机体感染病原体后,由病原体引发特异性免疫反应,两种免疫细胞识别病原体成份后被活化,产生效应细胞即毒T细胞(CHL),由效应细胞对特异性病原体发挥杀伤和清除作用。由此而知,慢性乙肝的免疫致病机理为:当机体感染HBV后,机体免疫应答功能得到“恰如其分”的发挥,则可将HBV从机体内清除。临床医学研究也证实,我国人群里被HBV感染率高达56.71%,而真正为慢性HBsAg携带者仅为9.75%,其中大部分感染者就是被自身的免疫应答功能清除了。另外,急性乙肝的自愈及慢性乙肝免疫清除期,均是为免疫应答功能的效应而发挥了抗HBV的疗效。其二,当机体感染HBV后,机体的免疫应答功能反应强烈,免疫效应细胞大量增殖,杀伤HBV细胞的反应能力亦愈强烈,免疫应答细胞在杀伤病毒细胞的同时,也杀伤了大量的肝细胞,或**肝细胞大量凋亡,被**后肝细胞大量凋亡和坏死引发肝细胞炎症坏死,诱发肝脏炎症加重。因此,在临床上会出现肝脏病毒学、生化学及组织学的改变,严重者会导致重症肝炎。其三,由于母婴垂直传播的胚胎期或婴幼儿期HBV感染,此时机体免疫功能不成熟或应答力不强,无能力或无法识别病毒细胞,或将病毒细胞视为自身物质,和平共处,对其不产生免疫应答,形成免疫耐受状态,成为慢性HBsAg携带者;其四,当机体的多器官感染HBV,由于病毒基因表达能力下降,抗原递呈细胞功能低下,或HBV变异等诸多因素均可使免疫应答紊乱或反应无力,进一步导致慢性HBsAg持续携带状态。
鉴于上述,慢性乙肝以HBV感染为病因,以免疫应答无力或紊乱是其主要致病机制。该病以发病率广泛、传播途径复杂、病情变化多端、临床难以治愈为特点。现代医学对本病的治疗是以抗病毒、免疫调控、抗炎、抗纤维化为其主要环节,以提高患者的生活质量,延长存活时间为目的。
3、中医学对慢性乙肝的“证”型研究
中医药在我国慢性乙肝的诊疗中发挥着十分重要的作用。自上世纪“六五”规划以来,中医药临床治疗与研究慢性乙肝一直被列入我国医学科技攻关重点项目之一,并取得诸多非常可观的科研成果,积累了相当丰富的临床经验。民间、民族中草药的发掘与推广应用也取得了可喜的进展。
中医药学理论博大精深,中医学对“证”的研究注重“以人为本”,强调“整体观念”与“辨证论治”。有关慢性乙肝的中医“证”型研究,中华中医药学会内科肝胆病学组、中华中西医结合学会肝病学分组及世界中医药联合学会肝病专业委会于2012年1月制订了《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》暨《诊治指南》(3),该“指南”中将慢性乙肝的病因病机、辩证分型作了详细的描述。对于慢性乙肝的病因病机,笔者拙见:乙肝是湿热毒邪入侵,蕴结日久,伤及肝、脾、肾及胆、胃、三焦等脏腑,导致脏腑功能气血失调,形成“湿热毒邪肆虐,脏腑气血亏虚”。其湿热毒邪是病因,正气虚弱、外感情志、饮食劳倦、脏腑功能变化而诱发本病是病机。笔者依据多年来从事慢性乙肝的临床治疗与研究探索发现,在慢性乙肝的整个病程中,以湿热、脾虚、肝郁、肾亏、气滞、血瘀之证为多见。故临床常按肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾亏虚、气滞血瘀等证型给予随机辨证施治。在实施中还发现慢性乙肝的临床证型,以湿热蕴结肝胆较多,肝郁脾虚次之;随着病程的进展,气滞血瘀者多见,肝肾亏虚者次之。男性患者以湿、毒、瘀标实者多见,女性患者以肝、脾、肾正虚者居先。
4、深入探讨“病”、“证”结合,实现中西医互补
近年来,在中西医结合领域极力倡导“病”、“证”结合、中西医并重或互补的综合疗效评价体系。其实施的基本理念是,因实验室指标是从生物医学角度出发,围绕的是“病”的概念,并不完善;而中医“证”形是从“整体观念”的社会心理学的角度出发,研究的是“证”,围绕的是“人”的概念,缺乏循证医学的理论,也不全面。如采用中西医结合、互补的方法,深入探讨“病”、“证”结合,更能够充分体现中医特色,发挥中西医结合、互补的优势,规范慢性乙肝的临床治疗,提高其临床疗效。
为了进一步深入探讨慢性乙肝的临床病理变化、HBV**等“病”的变化与中医“证”型的关系,笔者进行了为期5年的临床观察与系统研究,发现在中医辨证属肝胆湿热或湿热蕴结之证,以湿热毒邪表现突出的患者,肝功能变化明显异常,HBV**指标阳性明显;以气滞血瘀、或瘀血阻络为证型的患者,临床肝纤维化指标明显异常、肝组织学病理改变明显;而脾肾阳虚、或肝肾亏虚为证型的患者,临床免疫学指标多为异常。然慢性乙肝临床病理复杂、证型交炽,故在临床诊疗中,病、证难以吻合,故要认真分析,区别对待。
中医学理论认为,乙肝是湿温毒邪由浅入深,由上至下,由卫入营、由轻转重的病理过程,其阶段表现基本符合“湿温”证的邪通卫气、弥漫三焦、深通营血等描述。由于湿温证大多可停留在气分不再发展,待正气渐复而愈,这也符合急性乙肝的自愈或部分慢性乙肝病人自然转阴的规律。再者,从慢性乙肝的整个病机表现亦不离湿重于热、热重于湿、或湿热并重的湿热蕴结之特征,后期有化燥入血之重症,这也与慢性重症肝炎、肝硬化、肝癌的病情进展相吻合。
此外,中医学始终重视正气与邪气的关系,并以守护津液的存阴学说为第一要义。这也是对现代医学关于免疫失控是乙肝发病机制的良好见解。
5、运用“病”、“证”结合,提高慢性乙肝治疗临床疗效
目前,对于慢性乙肝的临床治疗,现代医学按循证医学要求,倡导病、证结合,以提高其临床疗效。慢性乙肝患者当临床出现乙肝病毒学、血清免疫学、生化学指标异常时,患者临床表现有纳差、乏力、发热、腹胀、黄疸、胁痛不适等症状,在西医实施抗病毒、抗炎保肝的因病治疗的同时,中医可结合临床辩证为肝胆湿热或湿热蕴结之证给予治疗,使用清热解毒、利湿退黄、疏肝健脾的中药组方,可加速退黄、降酶、改善症状,促进肝脏生化学、病毒学改变,恢复肝脏功能,提高临床疗效。在慢性乙肝免疫耐受阶段,西医往往采取的是免疫调节治疗,但临床治疗并不可观;此时,中医应发挥其特长,临床可结合肝、脾、肾功能亏虚进行辩证,以“正气内存、邪不可干”的扶正理论,选用健脾益气,补肾解毒的中药组方给予治疗,并联合西医免疫调节治疗。经临床研究报道(4),能显著提高其临床疗效。在慢性乙肝的肝纤维化及肝硬化病程中,西医治疗颇为棘手,强调坚持抗病毒治疗,以提高患者生活质量;而中医确有良好的临床经验,以活血化瘀、理气通络等相应中药组方及研制的中成药,在改善患者的临床症状与体征,控制肝纤维化进展,减少肝硬化、肝癌的发生的确起到一定的作用(5)。
值得注意的是,目前,大多数中医临床研究报道(不仅是肝病、其它病也是如此)的疗效偏高,业内专家对此多存有疑虑。其原因之一就是将中医“证”的疗效评价加入到西医“病”的疗效评价中去,   联合使用两套评价标准,在客观上提高了临床疗效(6)。其实,“病”与“症”的改善是未必平行的,如中医临床辩证为肝郁脾虚的患者,其乏力、胁痛、腹胀、便溏的症状与体征经临床治疗后消失。但并意味着肝功能也一定会转为正常,反之亦然。专家们的共识是,中医能够提出高慢性乙肝患者的生活质量,但有关“证”的疗效标准不能完全相同于“病”的指标改善。故在临床治疗和研究慢性乙肝的疗效时,务必引起同仁们的关注。
综上所述,慢性乙肝临床“病”、“证”关系的临床探讨与研究是现代医学治疗该病的重要途径。由于慢性乙肝致病机理复杂、辩证求困难觅、病情迁延难愈等,故而引起诸多学者对中医的关注。这给中医一个展示的机遇,又提出了一个更高的要求。若能恪守中医学“谨守病机”和“辨证论治”的原则,按照现代医学循证医学要求,结合西医的临床病理学研究,充既以疾病为基础,凸现不同患病人群的整体病理反应状态,同时适用中医整体综合思维方法研究,认识现代疾病的发生、发展规律。以期发现针对性的治疗方法的新途径。以解决临床问题,提高临床疗效为目的,将中西医在“病”、“证”治疗上的各自优势,发挥到最大限度,突出临床对照试验“病证”的效应评价,为整体宏观病态辩证与病理生物学变化建立某种联系,也将为未来整体医学的发展探索一条中国式的模式,对进一步提高中西医结合医学的诊疗水平带来可期待的前景。分发挥中西医结合、并重或互补的优势,
发表于 2015-6-22 05:39 | 显示全部楼层
学习了,感谢楼主提供分享!
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-6-22 16:33 | 显示全部楼层
学习了,谢谢分享,请教楼主:感染HBV后会照成AFP升高吗?
发表于 2015-6-23 07:58 | 显示全部楼层
回复 3# 旧日足迹

AFP是肿瘤标志物,个人感觉高低应该取决于肝病的进展情况吧,首先患者的年龄,遗传史肝功,病毒,肝脏B超或者CT都能判定肝病发展转归情况,所以说安排肝病患者定期检查是很有必要性和重要性的。
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此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2015-6-23 08:03 | 显示全部楼层
回复 3# zhangxiaotian

回复见四楼,,,,,,,
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此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2015-7-27 16:29 | 显示全部楼层
学习了,谢谢分享,请教楼主
发表于 2015-7-27 23:18 | 显示全部楼层
gjhsl3013 发表于 2015-7-27 16:29
学习了,谢谢分享,请教楼主

有什么问题可以一起讨论
发表于 2015-7-28 12:00 | 显示全部楼层
中药对肝功能的保护还是很好的,对肝硬化也有很好的疗效,但治疗乙肝的效果还是慢了点,有耐心吃药的,单纯中药治疗好转了也见过七、八例了。
发表于 2015-7-28 12:19 | 显示全部楼层
学习了,谢谢分享!
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