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踏**牛

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4    C          5     D          6     A  


解析
患者是年轻成人，从年龄上看，除非一些特殊情况，我们可以暂不考虑冠心病，但需要注意的是当前我国冠心病患者年轻化，心肌梗死患者年轻化，临床上20来岁发生心肌梗死的患者并非罕见。 患者的主要临床症状是心悸，缺少特异性，心悸的原因包括心源性和非心源性，单从心悸症状无法确认患者是否存在心脏疾病。

这例心电图主要是考察另一种ST段抬高，即早期复极，这在V2～V4导联非常典型，特别是V3～V4导联可见ST段呈弓背向下型抬高。变异型心绞痛的ST段抬高如同急性心肌梗死，呈弓背向上型抬高，通常有定位特征，抬高和ST段甚至可以和T波融合成单向曲线，患者有典型的缺血性胸痛症状；高患者V3导联T波略显高大，但其他导联T播振幅正常，缺少高尖形态，无慢性肾功能不全病史，暂不考虑高钾血症；急性心包炎的ST段抬高呈弓背向下型抬高，波及导联更为广泛，患者缺少这种广泛性，暂不考虑；重症心肌炎的ST段抬高酷似急性心肌梗死，临床症状突出，暂不考虑，因此，最后考虑早期复极的可能性最大。 强调的是，最近的国外的文献报道急性心肌梗死亦可以出现ST段弓背向下型抬高模式，如果本题改为中老年人，要注意排查缺血性心脏病。

令人迷惑的是，该青年下壁导联出现Q波，特别是Ⅲ、aVF导联导联伴T波倒置，这些心电图改变可以无任何临床意义，如果受检者呈瘦高体型，更容易出现此种模式的心电图；相关鉴别诊断心电图学教科书已经讲述，建议战友亲自去查阅一下文献。在这里我们主要提出另一个临床问题，年轻人心脏下壁导联出现不明原因的异常Q波，要警惕室间隔后部的心肌是否病变，包括心脏肿瘤，而该部位的局限性心肌病变，常规心脏超声可能无法探查，最好的检查是心脏磁共振，了解心脏组织结构是否存在问题。

肥厚型心肌病的一种心电图表现也是出现Q波。如果受检者单位条件受限，随访心脏超声和心电图是必要的。 如果患者存在心肌疾病，左心功能不全的早期临床症状是劳力性呼吸困难，晕厥症状的出现往往提示患者存在循环不稳，包括心脏电学和/或机械原因，提示医生需要更激进的寻找原因。