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[病例讨论] 小腿触痛性结节 [答案公布]

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发表于 2015-5-31 05:50 | 显示全部楼层 |阅读模式

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小腿触痛性结节 答案供参考

诊断
B. 胰腺性脂膜炎
临床诊疗经过
组织病理学检查见小叶性脂膜炎,由坏死脂肪周围中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞混合性浸润,形成鬼影样轮廓(图 C 和 D)。并提示皂化改变的脂肪细胞钙化变性。包括抗酸杆菌和真菌的组织细菌培养结果阴性。
实验室检查提示胆道梗阻(胆红素 2.9 mg/dL,天冬氨酸转氨酶 147 U/L,丙氨酸转氨酶 166 U/L,碱性磷酸酶 510 U/L)。淀粉酶和脂肪酶水平亦升高,分别 664 U/L 和 1210 U/L。腹部 CT 示轻度胰周脂肪坏死,符合急性胰腺炎表现。腹部超声见胆总管结石。
患者接受了内窥镜逆行胆管造影支架置入治疗胆结石所致胰腺炎。随着胰腺炎改善,皮损在第 7 天-10 天逐渐消退。
讨论
胰腺性脂膜炎是脂膜炎的一种罕见变型,见于大约 0.3%-0.3% 的胰腺疾病患者。人们认为某些因素使得胰酶(如脂肪酶、淀粉酶、胰蛋白酶)离开循环系统,并作用于皮下脂肪而导致酶坏死。机制尚不清,一个流行的假说认为胰蛋白酶增加血管通透性,使脂肪酶作用于脂肪细胞的细胞膜及其内部。另一潜在病因是在感染导致内皮细胞通透性增加期间,通过炎症或水肿损伤血管。另外,抗原抗体复合物沉积可能导致血管损伤,至少有 1 例胰腺性脂膜炎患者如此提示。
通常,胰腺性脂膜炎患者表现为触痛明显、红或紫罗兰色结节,往往自发形成溃疡并有棕色液体排出,提示脂肪液化。损伤通常发生在下肢,但臀部、躯干、手臂和头皮等皮肤位置亦有报告。临床鉴别诊断包涵结节性红斑、深部真菌感染、硬红斑和α1-抗胰蛋白酶缺乏症,诊断胰腺性脂膜炎通常需要行活检及组织病原培养。
组织病理学特性包括炎性浸润和坏死性脂肪细胞,通常被称为「鬼影样」细胞。鬼影样脂肪细胞指失去了胞核并含皂化性钙质沉积的细胞。早期病变特点是间隔模式和淋巴浆细胞性浸润。成熟病变显示小叶模式,中性粒细胞浸润和鬼影样脂肪细胞伴随凝固性坏死。在后期病变,肉芽肿性浸润占主导,特点是纤维化和脂肪萎缩。
除脂膜炎,胰酶可定位在髓内脂肪、大网膜、腹膜和关节周脂肪,导致 56% 患者患单关节炎或寡关节炎症状。其他相关症状包括胸腔积液、肺部浸润、肠系膜血栓形成和骨髓脂肪坏死。胰腺性脂膜炎实验室检查通常显示 1 个或多个胰酶增高。胰腺癌患者经常出现白血病样反应和嗜酸性粒细胞。Schmid 三联征指胰腺癌患者中脂膜炎、多发性关节炎和嗜酸性粒细胞,提示预后差。
任何胰腺疾病均会导致这类脂膜炎,最常见的是急性或慢性胰腺炎,但出现更广泛、复发或溃烂性情况应及时筛查胰腺癌,通常为腺泡细胞型。不太常见的潜在胰腺疾病包括胰腺假性囊肿、血管性胰瘘及先天性畸形(如胰腺分裂)。治疗选择在于控制潜在胰腺疾病,大多数患者在胰腺炎症平息后其皮肤症状会消退。
发表于 2015-5-31 07:33 | 显示全部楼层
见识了,感谢老师的分享
发表于 2015-5-31 09:30 | 显示全部楼层
谢谢斑主,给个图片更好!
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