这是什么”室上性心动过速“？

九****后

这是昨天湖北省荆门市掇刀区人民医院网友的求助心电图，此图与几位网友讨论，诊断分歧很大。特在此求教诸位网友的意见。

患者男，60岁。病史不详。最下面是该患者的24h动态心电图的几个典型截图。每图均可见短阵发作的“心动过速”，突发突止，心律不是很快，约105次/min（有的不到100次/min),节律稍不均。有的发作与房性早搏开始。P波与窦性P波相同。发作后有不完全性代偿间期。

DCG截图：

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S****n

既然楼主已经标注出P`诱发阵速，P`-P`不等，2个P`-P`大于前一个窦性P-P，能排除窦性早搏引起的窦速，就是短阵房速了。

比**足

这个图可以有2种诊断，一是 窦性心律，房性心动过速（起源于窦房结附近）。
二是 窦性心动过速，或窦房折返性心动过速。第一次落在T波中的是一次窦房结内或窦房结、心房折返搏动，其后就是窦性心动过速。
以上分析判断仅供参考，还请版主老师斧正。

九****后

谢谢2位老师的指教。我对此份心电图的诊断倾向于是“窦房结折返型心动过速”，其诊断依据是基于以下资料：（附）

动态心电图诊断窦房折返性心动过速5例分析

· 辽宁大连大学附属新华医院心电图室,116021

张平、米悦、刘金荣、韩相应、王亮

· 《中国误诊学杂志》 2008年第8卷第36期,8952-8953页

窦房折返性心动过速（SNRT）相对少见，约占全部室上速患者的3%~4%。通过对2005 01/2008.05收治5例SNRT患者的24h动态心电图（DCG）结果进行回顾性分析和总结，充分认识和掌握这种少见心律失常***的心电图特点。

1、临床资料

1、1 一般资料 本组男3例，女2例，年龄45~69岁。有2例临床诊断为冠心病，1例为高血压性心脏病，1例为冠心病及高血压性心脏病，1例为短暂性脑缺血。

1、2方法 采用北京美高仪软件技术公司生产的ECGLAB型动态心电图分析系统，记录12 通道心电波形，通过回放分析系统进行结果分析、修正、编辑。

2、结果

5例患者的DCG结果显示：

（1）SART常由早搏（多为房早）诱发；

（2）心动过速发作时，P波形态与窦性P波形态相同，也可可能有轻度变异，系折返在心房的传出部位与窦性激动心房传出部位不同。

（3）频率常在100~150次/min之间，也可低于100次/min；

（4）心动过速突发突止，与窦性心律转换，有明显心律变化界限；

（5）心动过速常呈短阵反复发作，短则几秒，长则几分钟到几个小时，白天、夜间均可出现；

（6）心动过速终止时多有等代偿间歇。如图1所示。

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心动过速突发突止，与窦性心律转换时有明显心律变化界限，P波形态与窦性P波形态相同。

3、讨论

3、1 窦房折返性心动过速的发生机制 SNRT的发生机制为折返，折返的部位为窦房结合（或）窦房结周围的心房组织，可能是基础心脏病引起窦房结周围组织发生变性或坏死后形成缓慢传导区所致，近几年研究认为，最有可能是窦房结与心房组织连接区两侧不同心肌组织的传导速度及不应期不同，导致激动传导在该区域易于发生折返而成，其折返的发生率仅次于房室结区域。

3、2鉴别诊断

3、2、1 与自律性增强的一般窦性心律鉴别

（1）窦速常逐渐发生，逐渐停止，无突发突止特点。

（2）**迷走神经的方法，只能使窦速频率减慢而不能终止。（3）窦速对心脏程序**无反应，不能终止和诱发。（4）窦速持续时间可达几小时、几天活更长。

3、2、2  与不良性窦性心动过速鉴别  不良窦速可看成是严重而顽固的窦速，其特点为心律更快（白天多＞140次/min)持续时间长（几个月或几年）、药物反应差，常可导致心动过速性心肌病，鉴别方法与前述相同。

3、2、3 与折返性房速的鉴别诊断  （1）心房内折返时，心房回波与窦性P波明显不同。（2）心内电图记录时可见心房激动激动程序与窦性P波不同。（3）房内折返时，改变右房**部位常不能重复诱发房内折返，而心房不同部位的**可重复诱发窦房折返。

3、2、4 与自律性房速的鉴别 自律性房速发作起始时可以存在温醒现象，即最初的房速频率稍慢伴不齐，随后房速频率逐渐加快，频率最后稳定。此外，P波形态与窦性相比变异明显，其他与上述一般窦速的鉴别方法相同。

3、3 动态心电图对窦房折返性心动过速的诊断价值及临床意义

因SART有突发突止，短阵发性的特点，有时紧靠体表心电图很难明确诊断，临床报道也非常少，利用24小时动态心电图，可以捕获并充分展现其独特的心电图特点，更重要的是，认识到这种少见的心律失常，对于典型的、发作频繁的病例，可以给予对其有稳定疗效的药物，如异搏定、胺碘酮等或通过导管射频消融技术得到根治或满意控制。

【参考文献】

（1） 郭继鸿、新概念心电图，3版 。北京：北京大学医学出版社，2007:384~392.

（2） 郭继鸿.心电图学。北京：人民卫生出版社，2002:478~479.

（3） 金卫东.窦性折返型心动过速. 临床心电学杂志，2004,13（3）：161~162

比**足

对窦房结折返性心动过速诊断，大多比较慎重或比较保守啊

n****e

赵XX，男，51岁
插管深度:40cm **阈电压:17V
用S1S1、S1S2、S1S3、S1S4法：
用药前：AVNERP：440ms，  文氏点：140bpm。
用药前S1S1100bpm诱发窄QRS心动过速，频率100次/分。
用药后：AVNERP：370ms，  文氏点：170bpm。
用药后S1S1120、170bpm，S1S2S3440、410、390、380bpm，S1S2S3S4430、420、400、390bpm均诱发窄QRS心动过速，频率110次/分。用药后S1S1、S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4**过程中均可见单次折返，心动过速发生过程中可见房性早搏致心动过速节律重整。
用药前后心动过速发生时均显示RP＞PR， PR＞0.12s,P波形态与窦性P相似，且心动过速可以自行终止.

电生理诊断：
1.提示：窦房折返性心动过速；
2.建议必要时复查。

----------------------------------------------------------摘自网络

田*姐

学习了

九****后

有的窦房折返性心动过速由于心律相对较其他室上速要慢，可能不易被重视。实际的发病率可能是较高的，我在一周之内就见到了2例。

李忠杰、柳杨等总结窦房折返性心动过速的心电图特征是：

①各导联P波形态与窦性非常相似，至少在3个相互垂直的I、AVF、AVF、V 1导联上几乎与窦性一致。

②心动过速频率较慢且变化较大，范围在80~200bpm,大多在80~130bpm.发生起始及终止前心律快慢可出现轻微变化，兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速。

③ PR间期根据心动过速的频率而变化，一般PR间期正常，心律快时常因P波靠近前心搏的T波而发生PR间期延长，少数持续性窦房折返性心动过速可发生房室文氏型或2:1传导阻滞。

④心动过速常在短时间内自行终止，终止后代偿间期等于或略长于窦性周期。

见吴祥主编《心律失常梯形图解法》211页。

郭继鸿认为：“窦房折返性心动过速的诊断程序可归纳为：①若有突发突止的发生特点，结合发作时的典型心电图表现，则可确诊。困难在于患者心动过速发作持续时间短暂时、体表心电图很难捕获，发作频繁者可依靠Holter检查。②诊断发生上述困难时，可做非创伤性食管电生理检查，检查室可经S1S2或RS2程序**诱发和终止心动过速，当诱发能够反复重复，并能测定诱发窗口，诱发后的症状与平素症状相同，心律相近时则可确诊，可能遇到的困难是心房P波形态不好辨认或变异明显，此时需心内电生理学检查。③心内电生理检查有明确诊断的价值，主要观察和测定心动过速诱发后心房激动的顺序，激动地顺序符合由上向下，由右向左，并与窦性心律的心房激动顺序完全一致时，则可确诊。”

引自中国起搏及心电生理杂志1999年第13卷第4期240~244页

以上论述可供在体表心电图中遇到类似患者诊断时参考。

这是我5天前见到的另一例，此例还有窦性早搏。

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t*g

感谢张老师又回到本版发帖子了，谢谢您老人家。。。。

我的意见是支持房速，自律性的。

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九****后

回复trg老师：

首先祝贺您获得了中国动态心电图专业委员会及中国心电学学会颁发的“中青年特殊贡献奖”并被聘任为“中国动态心电图专业委员会全国委员”，后生可畏，可喜可贺。

关于本心电图的讨论：

在我与其他网友在QQ上讨论此病例时，很多专家也提出了考虑是“房性心动过速”。但经我考虑后仍然认为是“窦房折返型心动过速”，其理由是二者在体表心电图中有显著的不同足以区分开：

1、心动过速的诱发与终止：自律性房性心动过速“心动过速开始第一个异位P‘波出现较晚，与前一窦性P波偶联间期较长且不固定”，“心动过速的发生无需房性早搏诱发”【1】

而房室折返型心动过速“可由适时的房早、窦性早搏诱发和终止【2、3】。本例有多次正是以房性期前收缩为开始，（第一个P’出现较早）。

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2、P‘波形态

自律性房性心动过速的异位房性P波形态与窦性相比变异明显，而房室结折返型心动过速因窦房结是折返环的一部分，所以引发的心房P波与窦性心律的P波完全或几乎完全相同。【3】，本例心动过速的P‘波与窦性者无明显区别。

3、心动过速的心律；自律性房性心动过速时的心律虽然可以比其他心动过速较慢，但要比窦房折返性心动过速要快，，在101~250次/min【4】；而窦房折返性心动过速可以慢至80次/min.【5】。本例心电图的心律除了个别开始P’P’间期较短外，其余心律均小于100次/min。

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4、温醒现象在自律性心动过速中比较多见，自律性房速发作起始时可以存在温醒现象，即最初的房速频率稍慢伴不齐，随后房速频率逐渐加快，频率最后稳定。而本例心电图的开始心律较快，而以后却变慢，与温醒现象相反（虽然有的专家认为，窦房折返性心动过速也有温醒现象）。

5、根据trg老师在心电图上的标记指出本里的心动过速发作后代偿间期长于窦性周期，但此点不是区别二者的关键，

窦房折返性心动过速的发作后代偿间期虽然可能与窦性心律的周期长度相等，“但很多情况时要比前者长。因为折返停止在最后一次心搏其作用也与房性期前收缩效果一样，发生了窦房结的侵入和节律重整[2]”。

虽然两者有以上不同，最终的确诊还是食管电生理检查和心内电生理检查有明确诊断的价值。

以上见解妥否，望诸位老师指正。

参考资料：

1、牟延光主编 郭继鸿主审：临床心电图精解，21页，北京大学医学出版社2012年第1版

2、柳茵  赵笑春 窦房折返性心动过速，青海医药杂志2009年第39卷11期72~75页

3、郭继鸿，窦房折返性心动过速，中国起搏及心电生理杂志1999年第13卷第4期240~244页

4、何方田著，临床心电图详解与诊断，第十五章，心房自律性增高型心律失常，155页

5、吴祥主编，心律失常梯形图解法，211页

6、张平、米悦等，动态心电图诊断窦房折返性心动过速5例分析，《中国误诊学杂志》 2008年第8卷第36期,8952-8953页

九****后

九死一生四零后 发表于 2015-5-10 17:22
回复trg老师：首先祝贺您获得了中国动态心电图专业委员会及中国心电学学会颁发的“中青年特殊贡献奖”并被 ...

谢谢您的鼓励，请多加指教。

S****n

九死一生四零后 ，麻烦你贴出同时做的胸导联心电图。这样会更好判断。

九****后

山羊老师，今天将此人的心前导联不同时段心电图从网友处索要到，请见下：

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q****7

谢谢楼主的分享，

贝**利

{MOD}！学习！

h***b

窦房折返性心动过速心电图诊断标准
1、        心动过速发作时，P波形态与窦性P波相同，也可有轻微差异（系折返在心房的付出部位与窦性激动的心房传出部位不同所致），频率通常在120-180bpm.
2、        发作时常为短阵发作，发作和终止与窦性心律界限分明，发作可自行终止，**迷走神经也可终止发作。并常在窦房折返性心动过速发作时，伴有温醒现象，在终止时有冷却现象。
3、        可由房早、窦性早搏诱发和终止。
根据以上诊断标准，我支持九死一生四零后 的“窦房折返性心动过速” 诊断。

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n****c

太精彩了，学习中