发热 多汗 肝脾肿大

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病历摘要

    患儿 ,女， 8岁，以“发热6天”入院 .

    入院前6天开始发热，体温波动于38℃——39.5℃，无寒战，自诉咽痛，伴轻微咳嗽，无痰，无腹痛、呕吐、腹泻。发病后于当地医院就诊，血常规：白细胞3.8×109 /L,中性粒细胞46%,淋巴细胞47%,单核细胞7%,血红蛋白115 g/L.予利巴韦林、炎琥宁静点4天无效，转入我院。

    发病以来，精神反应尚好，轻微乏力，无皮疹，食欲正常，无茶色尿，无体重下降。既往体健。家住河北农村，预防接种按时进行，否认结核、肝炎等传染病接触史。

    入院查体 体重30 kg,呼吸24次/分，脉搏96次/分，血压110/80 mmHg.精神反应较好，发育、营养状态良，无皮疹，卡疤（+），皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。咽部稍充血，扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物，心音有力，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，腹平软，肝肋下2 cm,质软，无触痛及叩击痛，脾肋下3 cm,质软。四肢关节无红肿。

    诊断分析

    感染性疾病

    学龄儿童，急性起病，病程短，主要表现为高热，伴有轻微的呼吸道感染症状，首先考虑感染性疾病。

    病毒感染（尤其是EB病毒感染） EB病毒感染以网状内皮系统病变为主，可以累及全身多个系统， 症状多变，病情轻重不一。可以表现为典型的传染性单核细胞增多症，或其他复杂的临床表现。患儿入院后给予阿昔洛韦治疗，同时行EB病毒抗体检测。

    细菌感染 患儿高热，感染中毒症状不重，除肝脾轻度肿大外，未见其他感染病灶。白细胞降低，以淋巴细胞为主，不符合大多数细菌感染性疾病的特点。但是冬末春初发病，伤寒应予考虑。典型伤寒病以持续高热、全身中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大及白细胞减少等为特征，小儿伤寒病不同于成人伤寒，不典型者较多，热型也以不规则热为主。患儿入院后抗病毒治疗的同时，静点头孢哌酮舒巴坦钠，并进行嗜酸细胞计数、肥达反应、血培养等相关检查以协助诊断。

    其他感染性疾病 肺炎支原体感染也应考虑。肺炎支原体感染的临床表现多样，轻重不一，肺部感染为主要表现，可出现其他系统、脏器损害，以消化系统受累为多，常有肝肿大，丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高。患儿呼吸道症状轻微，肺部体征不明显，不具有典型的肺炎支原体感染表现。进一步检查胸片及血清肺炎支原体抗体以协助诊断。

    入院后患儿多汗症状明显（尤其在热退时及夜间）。患儿接种过卡介苗，无明确结核接触史，起病急， 病程短，无结核感染中毒症状，不支持结核菌感染，但须行结核菌素试验（PPD）、肺部影像检查及腹部B超以进一步除外。

    非感染性疾病

    结缔组织病 入院4天后，患儿出现双膝关节疼痛，发热时明显。查体，膝关节无红肿，无活动受限。虽然发病时间较短，但仍应考虑类风湿关节炎全身型、系统性红斑狼疮等结缔组织病。查血沉、自身抗体及各脏器功能以协助诊断。

    白血病或淋巴瘤 患儿入院后仍持续发热，体温最高达39℃，抗病毒及抗生素治疗效果不理想，须排除白血病或淋巴瘤。行骨穿细胞学检查，骨髓培养。

    辅助检查

    血常规 白细胞 4.3 ×109 /L,中性粒细胞45%,淋巴细胞52%,单核细胞3%,血红蛋白110 g/L,血小板167×109 /L,嗜酸细胞计数60×106/L.

    尿常规 未见异常。

    肝功能 ALT 75 IU/L,门冬氨酸氨基转移酶（AST）98 IU/L,胆红素正常。

    炎症标志物 血沉 14 mm /h,C反应蛋白<8 mg/L.

    结核菌素试验 PPD 5U（-）。

    EB病毒、伤寒杆菌及支原体抗体 EB病毒衣壳抗原 （EB-VCA） IgM、IgG阴性；肥达反应“O”及“H”抗体凝集效价均小于1﹕80;肺炎支原体抗体阴性。

    自身抗体 抗核抗体（ANA）、 抗双链DND（dsDNA）抗体均阴性。

    心电图、心脏彩超 无异常。

    胸片 双肺纹理粗多，未见片影，纵隔淋巴结无肿大。

    腹部B超 肝肋下2 cm,脾肋下3 cm, 未见肿大淋巴结。

    骨髓细胞学检查 粒系部分成熟阶段细胞可见中毒颗粒，未见幼稚细胞。

    血及骨髓培养 布氏杆菌生长。

    最后诊断：布氏杆菌病

    病因明确后立即调整治疗方案为利福平联合多西环素。

    用药第4天体温降至正常，肝脾回缩；第9天复查肝功正常；第11天查体肝脾肋下未触及；治疗2周、3周时分别复查血培养均阴性。

    带药出院，定期复诊，无任何临床症状及体征，用药共6周。

    病例讨论

    疾病特点

    布氏杆菌病又称布鲁氏菌病、波浪热，简称布病，是由布氏杆菌所引起的**共患性传染病，属变态反应性疾病。我国主要于内蒙古、吉林、黑龙江、新疆和[根据相关法规进行屏蔽]等牧区流行。主要传染源是羊，其次为牛和猪（左图）。在确定诊断后，再进一步询问患儿流行病学资料发现，其家住河北张家口地区农村，家中养绵羊近百只，人的居室与羊舍在同一院内。

    布病可急性或缓慢起病，人体各个系统均可累及，临床表现缺乏特异性，不易早期诊断。其主要表现有长期发热、多汗、疲乏、关节疼痛、肝脾肿大等。儿童病例较少见，常被误诊为脓毒症、结缔组织病、结核、伤寒等。

    实验室检查是确诊儿童布病的重要手段，主要方法有血清学特异抗体检测、病原菌培养。血和骨髓是最容易分离到布氏杆菌的标本。

    本例患儿能在较短时间内确定诊断有赖于入院后及时的血、骨髓培养。

    首诊缺陷

    病史采集不系统 虽然询问了患儿的居住地，但并没有进一步了解其居住环境，家畜接触史等重要流行病学史。

    对布病认识不足 事实上，该患儿除因病程短未见到典型的波浪热热型外，具有如发热、肝脾肿大，多汗、关节疼痛、以淋巴细胞为主的白细胞降低等比较典型的布病表现。由于医师对布病认识不够，没有考虑到此病的可能性。

    未认真分析临床症状 多汗是本患儿表现之一，也是布病的特征性表现之一，对这一临床症状，医师首先考虑结核等常见病是正常的，但对于一些少见病，也要有所认识，要有诊断意识。否则，当其临床表现与常见病相似时，常常会漏诊、误诊。

    未全面分析辅助检查结果 患儿急性起病，病程短，感染中毒症状不明显，以淋巴细胞为主的白细胞降低，C反应蛋白不高，不符合常见细菌感染性疾病的特点，于是医师将诊断的重点放在了病毒感染，且对细菌感染的推测也仅想到了伤寒（最初作血、骨髓培养主要是为了确定是否存在伤寒杆菌感染）。如果未及时作血及骨髓培养，该患者的诊断过程很可能会走弯路。

    因此，对于发热、诊断不明的患者，不能简单地因为感染中毒症状不明显、白细胞正常甚至降低、C反应蛋白不高，就轻易将细菌感染性疾病除外，必须有病原学方面的检查。

    治疗方法

    布氏杆菌是细胞内寄生菌，目前尚无理想药物能将其彻底杀灭。

    治疗强调长疗程或多疗程抗生素联合应用，国外推荐至少2种以上药物联合治疗。以细胞穿透力强的利福平和四环素类为基础用药，可联合使用氨基糖苷类、复方磺胺甲基异唑或头孢曲松和喹诺酮类。

    本例患儿应用利福平及多西环素联合治疗，效果显著，考虑或与其发病时间短，治疗及时有一定关系。